手术记录与抢救记录“打架”，一纸罚单暴露病历管理致命伤！

裁判要旨

病历管理直接关系医疗安全，医疗机构未规范填写病历属重大管理疏漏，即便未直接导致损害后果，仍应承担行政责任。A医院因未按《病历书写基本规范》填写病历资料，被某卫健委处以警告并罚款3万元。法院认定，医院未及时补记抢救医嘱、手术记录与抢救记录关键内容矛盾等行为违反《医疗纠纷预防和处理条例》，处罚程序合法、裁量适当。

案情简介

2020年7月15日，A医院为患者李四行腺样体切除术等手术，术后发生大出血需抢救。抢救过程中，医师下达口头输血医嘱但未及时补记，直至患者出院当日（7月27日）方补开临时医嘱，导致电子病历系统中医嘱时间与执行时间矛盾。手术记录与抢救记录在缝扎次数、拆线次数、观察时间等关键细节存在矛盾；如缝扎与拆线次数：手术记录载明缝扎4次、拆线1次，抢救记录为缝扎3次、拆线2次；抢救观察流程：实际抢救中，医师先行观察30分钟未见出血，后行电子纤支镜检查和肺泡灌洗，再观察30分钟；但手术记录未记录灌洗后观察，抢救记录未记录灌洗前观察。

2021年11月，某卫健委接到投诉后立案调查，认定A医院违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条（病历填写义务），依据第四十七条第四项作出行政处罚：1.警告；2.罚款3万元整。A医院不服，主张病历补记合法、行为未造成损害后果，且某卫健委存在“一事三罚”，诉请撤销处罚。

法院观点

法院经审理认为：首先，基于医疗活动的专业性、私密性以及技术发展状况，病历是鉴别整个医疗活动合法性、合理性最重要的材料，因此对于医患双方而言都是极为重要的内容，而病历的保管自始至终都掌握在医方的控制之中，因此保障病历的真实性、完整性、准确性既是医方的义务，也是保障自身权益的有效手段。为提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，卫生部专门出台《病历书写基本规范》，对病历的书写作出基本规定，不仅是用于监督医方的治疗活动，更是以病历的规范来提升医疗服务质量、增强患者以及公众对于医疗活动的信任和保障医疗安全，因此病历书写不规范的危害性绝非仅仅以其与治疗效果之间的关系来判断；其次，医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是对患者实施后续治疗的依据，不规范使用口头医嘱具有极大风险性，更可能对患者生命与健康安全产生危害后果，其重要性不言而喻，因此相关规定对于口头医嘱的下达以及记录作出了极为严格的规定，医疗机构应当采取各种有效手段保证其及时性和准确性，本案在下达口头医嘱后超过10天、直到出院记录的时候才补记口头医嘱，已经严重违反法律规定，同时暴露出A医院在医嘱记录方面的管理问题，原告应当认识到该行为可能产生的严重后果，及时完善相关制度，避免此类问题的再次发生。在行政管理活动中，衡量一项违法行为是否轻微不仅仅体现在已经发生的直接的危害后果上，更体现在违法行为的性质、社会危害程度上，因此对于原告认为其违法行为轻微，应免予处罚的主张，本院不予支持。另外，需要指出的是，医疗卫生行业属于特殊行业，医疗活动关系人民群众的生命和健康，人民群众对于医疗活动的关注和期待也绝非其他行业可比，良性的医患关系是医疗稳定和发展的重要保障，一方面，绝大多数医务人员用极高的职业操守守护人民群众的生命和健康，患者和公众应当给予医务人员更多的理解、信任和关心；另一方面，医疗机构、医务人员要承担起患者将其生命和健康交付于己的责任，严格遵守各项法律法规，积极回应患者关切，提升服务质量，促进医患和谐持续向好。

关于某卫健委是否存在重复处罚的问题。首先，某卫健委作出的《卫生监督意见书》是指导性或指令性文书，不存在强制性或惩罚性，不属于行政处罚；其次，根据《GX医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》第十三条：“医疗机构不良执业行为实行累积记分制度。医疗机构不良执业行为记分从其取得《医疗机构执业许可证》之日起计算，一年（满12个月）为一个周期；期满后，从零开始进行下一个周期的记分”。及第十四条：“卫生计生行政部门在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在执法文书上做好记录，要求医疗机构签字确认，告知医疗机构立即或者限期改正，并按本办法规定予以记分。医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生计生行政部门应当在作出行政处罚决定后给予记分。记分与处罚不能相互代替”的规定，可以看出记分与行政处罚不能相互替代，且记分制度实行累积制度，本案并无任何证据证实记分对原告的权利义务产生了实质性影响，因此某卫健委在作出1号处罚决定后再对原告的行为记分并不构成重复处罚。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，驳回A医院的诉讼请求

分析要点

1.抢救医嘱“即刻补记”的强制性

根据《病历书写基本规范》第二十八条第四款，抢救急危患者时下达的口头医嘱，医师应在抢救结束后“即刻补记”，最长不得超过6小时（《病历书写基本规范》第二十二条）。本案中，A医院在2020年7月15日抢救时下达的口头输血医嘱，直至7月27日患者出院时方补记，延迟12天，严重违反法定时效。从法律性质看，超期补记已非“补正”而是“事后伪造”，可能触发《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项“未按规定补记抢救病历”的行政处罚；在民事纠纷中，根据《民法典》第1222条，患方可主张“推定医疗机构有过错”。医疗机构需谨记，补记时效是刚性要求，超期即构成违法，与是否造成损害后果无关。

2.病历不得违反“真实、准确”之核心原则

《病历书写基本规范》第三条要求病历“客观、真实、准确、完整、规范”。本案手术记录与抢救记录在缝扎次数、拆线次数、观察步骤等关键诊疗环节矛盾，直接违反上述规定。法律上，病历矛盾可能被认定为《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条“未按规定填写病历”的违法行为，亦可能构成《民法典》第1222条“违反诊疗规范”的过错推定事由。尤其当矛盾涉及抢救措施（如出血处理）时，易引发对诊疗合理性的质疑。法院强调，同一医师主笔的两份记录间隔仅1小时，矛盾无法以“描述差异”解释，属重大瑕疵。医疗机构应建立手术记录与抢救记录交叉核对机制，避免因细节失实引发法律风险。

3.电子病历系统漏洞的法律责任归属

本案电子病历系统在补记医嘱时，自动生成“执行时间”为补记当日（7月27日），与实际抢救时间（7月15日）矛盾，暴露系统逻辑缺陷。根据《电子病历应用管理规范（试行）》第十二条，电子病历系统应确保操作留痕、记录真实、不可篡改。系统设计缺陷导致时间链断裂，医疗机构可能因“未妥善保管病历”承担行政责任（《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条）。若因此影响纠纷中的举证，还需承担民事不利后果（《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九十五条）。医疗机构需与技术供应商明确责任，通过系统升级（如允许手动修正执行时间并标注补记痕迹）堵塞漏洞。

4.行政处罚与民事赔偿的独立性与关联性

本案民事判决未认定病历问题与患者损害存在因果关系，但某某卫健委仍作出行政处罚，凸显二者法律逻辑的独立性。根据《行政处罚法》第四条，行政处罚针对的是违反行政管理秩序的行为，不以实际损害为要件；而民事赔偿需证明过错与损害的因果关系。本案中，病历违规本身已破坏医疗管理秩序，故行政机关有权独立处罚。但需注意，行政处罚决定书可能在民事诉讼中成为证明医方过错的证据（《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第七十条）。医疗机构不可因民事胜诉而忽视行政合规，需以“零瑕疵”标准对待病历管理，避免双重法律风险。

防范要点

1.严格规范抢救医嘱补记流程

(1)明确抢救结束“即刻补记”的具体时限，补记需经上级医师审核签字。

(2)电子病历系统设置抢救记录强制补记提醒，超时未补记自动预警至医务科。

2.强化手术记录与抢救记录的交叉核对

(1)主刀医师与参与抢救医师共同核对手术记录、抢救记录的关键步骤（如出血处理、观察时间），确认无误后双签字。

(2)将记录一致性纳入病历质控核心指标，矛盾病历直接退回修改并扣罚责任人。

3.完善电子病历系统逻辑设计

(1)补记医嘱时，系统自动标注原始执行时间与补记时间，保留修改痕迹备查。

(2)对矛盾数据自动提示异常，阻止提交直至修正。

4.建立病历管理专项培训与考核制度

(1)以本案为反面教材，开展全员病历书写培训，重点解析抢救记录、口头医嘱补记等高风险环节。

(2)将病历质量纳入医师职称晋升、绩效评优一票否决项，对多次违规人员暂停处方权。

5.构建行政处罚风险预警机制

(1)定期邀请卫生监督部门指导病历管理，对既往病历开展合规性抽查，提前排查风险点。

(2)接到患者病历问题投诉后，24小时内启动内部调查，留存证据并及时纠正，降低处罚风险。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/李佳蓉 律师；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会办公室 

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