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医案说法

医方未落实首诊责任,判赔6万8!

发布时间:2024-12-20 浏览数:948


裁判要旨


A卫生院对张三病情的重视程度不够,首诊负责制执行不规范,存在一定过失。结合本案实际情况,从医患双方的风险控制、主客观承受度及医疗机构的过错等方面综合衡平,法院酌情确定A卫生院承担10%的赔偿责任。


案情简介


2020年6月26日19时30分左右,张三因身体不适到A卫生院住院治疗。门诊病历记载:患者自述于20多分钟前洗冷水澡后突然出现头晕、呕吐、出冷汗等现象,头晕但无视物旋转,非喷射状呕吐,呕吐物为当晚所吃食物,并有胸闷,心悸现象,无昏迷、头痛,无大小便失禁现象,遂由张三丈夫用电三轮车送到我院门诊就诊。查体:T35.7℃,P94次/分,BP163/91mmlg,一般情况尚可,精神较差,反应稍迟钝,肺部听诊正常,心率94次/分,节律不整齐,其他情况尚可。过去史:患者于2018年(具体时间不清楚)因心脏病做过射频消融术,术后情况良好。初步诊断:脑血管梗塞?处理:建议患者马上到上级医院诊疗(同时建议患者先在本院治疗并拨打120救护车来接,患者丈夫当时考虑家有小孩,需要处理小孩后再去,即回家)。2020年6月26日21时10分,患者丈夫述患者回到家后,于20多分钟前突然晕倒,迅速昏迷,由儿子让朋友开车送到A卫生院。体查:患者无生命体征,双眼紧闭,瞳孔散大,对光散大,对光反射消失,嘴唇紫绀,颈动脉悸动征消失,胸腹部无呼吸运动,心脏听诊无悸动。诊断:1.心肌梗塞?2.脑血管梗塞?处理:1.心肺复苏,2.下死亡通知。2020年6月26日23时12分,医生李四填写危重病人抢救记录,抢救过程为:患者于今天21时10分被亲属送来我院,体查无生命体征,双眼紧闭,瞳孔散大,对光散大,对光反射消失,嘴唇紫绀,颈动脉悸动征消失,胸腹部无呼吸运动,心脏听诊无悸动。立即给予心肺复苏,同时给予辅助通气,至21时33分钟,患者仍无生命体征,双侧瞳孔散大,对光反射消失,嘴唇紫绀,颈动脉悸动征消失,无呼吸运动,心脏无悸动,即宣布进入死亡。张三死亡后未进行尸检。

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法院观点


一审法院认为,本案立案案由为医疗服务合同纠纷,根据《民法典》第1218条规定以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(2020年修正)第四条规定,经庭审释明,双方当事人均同意变更案由为医疗损害责任纠纷。故本案审理的法律关系就是侵权关系。


一审法院认为,A卫生院在第一次接诊后建议张三丈夫自行联系车辆将张三送至上级医院,双方对此并无异议。张三丈夫等未能提交证据证实A卫生院存在拒绝接诊的情形,应承担举证不能的法律后果。关于病历书写、诊疗结束告知尸检问题,A卫生院在首次诊疗时没有书写病历,确属诊疗瑕疵,但双方对首次接诊时医务人员已向张三及其家属说明病情严重性和医疗建议,张三及其家属当时对此并无异议。故不应认定该行为瑕疵与患者张三的死亡后果有直接因果关系。《民法典》第1219条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”。根据该条文的规定,尸检的告知义务没有被纳入我国法律规定的医疗机构告知义务的范围。故对张三丈夫等主张A卫生院存在病历书写不及时规范、未履行告知尸检义务,应承担全部赔偿责任,一审法院不予支持。故,驳回张三丈夫的诉讼请求。案件受理费5443元由张三丈夫负担。


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二审法院认为,根据《民法典》第一千二百二十二条规定,患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。A卫生院在首次诊疗时没有及时书写门诊病历交给患者,在门诊病历书写和管理上不规范,但该病历记载的病人名字、年龄、住址、联系电话及患者自述的病情、送院经过、疾病过去史及接诊后建议患者马上到上级医院诊疗等内容经核实后均属实,该书写门诊病历不规范并不属于上述法条所列举的情形,且A卫生院未及时书写门诊病历交给患者与本案损害后果并无实质性关联,不是推定A卫生院有过错的因素。


二审法院指出,A卫生院在接诊张三过程中首诊负责制执行不规范,未尽到高度谨慎的注意义务。A卫生院应当具备一定的急诊急救功能,接待患者时已初步诊断张三患脑血管梗塞,属严重、危急病人。医院应及时请上级医师会诊,或主动与上级医院联系并做好转诊交接和救助措施。二审法院认为,A卫生院对Z张三病情的重视程度不够,首诊负责制执行不规范,存在一定过失,应承担相应的责任。根据一审庭审笔录中韦任的陈述查实,其约在2020年6月26日前10天因张三头晕呕吐而陪同到A卫生院就诊,当时医生就建议到县城医院就诊,其本想手头忙完了送去南宁的医院治疗,所以没有去县城医院治疗。由此可以确定,张三及其丈夫对张三的病情严重性是有一定了解的,但还是因为麻痹大意而延误了治疗的好时机。张三的死亡系其自身患有疾病直接导致,应由其承担主要责任。据此,结合本案实际情况,从医患双方的风险控制、主客观承受度及医疗机构的过错等方面综合衡平,本院酌情确定A卫生院对因张三死亡而产生的死亡赔偿金及丧葬费承担10%的赔偿责任。


故二审审判结果为,撤销一审判决;A卫生院于本判决生效之日起十日内向张三丈夫支付因张三死亡而产生的死亡赔偿金及丧葬费的10%共计68852元;驳回其他诉讼请求。一审案件受理费5443元,由张三丈夫负担4915元,A卫生院负担528元。二审案件受理费10885元,由张三丈夫负担9829元,A卫生院负担1056元。


分析要点


1.首诊负责制的执行问题


首诊负责制是18项医疗质量安全核心制度之一,指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度,包括及时救治、转诊等。本案中,A卫生院作为首诊医院,对张三的病情进行了初步诊断,但未能提供充分的救治或有效的转诊措施。首诊医生在初步诊断张三病情严重后,未积极主动采取相应治疗措施,而是建议转院治疗,且未明确告知病情的危急程度和可能的风险,并且未按照首诊负责制的要求,及时请上级医师会诊或主动与上级医院或120联系,做好转诊交接和救助措施。因此,A卫生院未能履行这一法定职责,违反了首诊负责制原则。


2.病历书写管理的规范性和尸检告知义务的履行


病历是记录患者诊疗过程的重要文件,也是医疗纠纷中的关键证据。《病历书写基本规范》规定病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。A卫生院在首次接诊时未书写病历,违反了病历管理的规范性要求。尽管病历内容事后被证实属实,但未及时书写病历的行为本身存在过错,可能影响到患者及家属对病情的了解和对治疗方案的选择。


《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定,在患者死亡且发生医疗纠纷的情况下,医疗机构应当告知患者近亲属有关尸检的规定。本案中,张三死亡后,虽然其家属未对死因提出异议,也未向A卫生院主张赔偿权利。但医院应按照《医疗纠纷预防和处理条例》的规定,依法告知患者家属有关尸检的规定。医方未及时告知尸检事项,这导致患者家属未能及时了解尸检的重要性,错过了通过尸检明确死因的机会。


3.责任的确定和法律适用问题


责任的确定需要综合考虑医疗机构的过错程度、患者的病情、以及过错与损害后果之间的因果关系。《民法典》第一千二百二十二条规定了推定医疗机构有过错的情形,包括违反诊疗规范、隐匿或拒绝提供病历资料等。A卫生院未及时书写病历,但不属于推定过错的情形,且与损害后果无直接关联。因此,法院根据卫生院的过错程度和张三自身疾病的严重性,酌情判定卫生院承担10%的赔偿责任。


本案中,一审法院和二审法院在法律适用上存在差异。一审法院认为,根据《民法典》第1219条的规定,尸检的告知义务没有被纳入医疗机构告知义务的范围,因此不支持原告的主张。而二审法院则依据《民法典》第一千二百二十二条,对卫生院的过错进行了推定,并结合案件实际情况,确定了卫生院的责任比例。这表明在医疗损害责任纠纷案件中,法院对法律条文的理解和适用可能存在差异,需要综合考虑案件的具体情况。


4.因果关系认定和赔偿责任分配


在医疗损害责任纠纷中,因果关系的认定是确定责任的关键。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定,患者无法提交医疗机构或其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据时,可以提出医疗损害鉴定申请。本案中,由于未进行尸检,鉴定机构无法对死亡原因和因果关系进行鉴定,导致因果关系难以确定。法院在无法鉴定的情况下,通过其他证据和事实,对因果关系进行了推断。


赔偿责任的分配应当公平合理,既要保护患者的合法权益,也要考虑到医疗机构的合理风险。在本案中,法院考虑到张三的死亡主要由其自身疾病导致,卫生院的过错在于未能充分执行首诊负责制,因此判定卫生院承担部分赔偿责任。这种分配体现了对医患双方权益的平衡,符合公平原则。


防范要点

1.严格遵守首诊负责制


(1)确保在首诊时提供紧急救治或明确转诊指导,避免因延误治疗导致患者病情恶化。


(2)定期对医护人员进行首诊负责制培训,强调其对急危患者的紧急救治责任。


(3)明确首诊医师的职责和权利,确保其在接诊后能够及时、有效地处理患者病情。


2.规范病历书写与管理


(1)制定严格的病历书写规范和管理制度,要求医护人员在接诊后及时、准确、完整地记录病历。


(2)加强对病历书写的监督和检查,确保病历的真实性和可靠性。


3.强化尸检告知义务


(1)在患者死亡后,医护人员应及时告知患者家属有关尸检的规定和重要性。


(2)提供必要的尸检指导和协助,确保患者家属能够充分了解尸检的意义并作出决策。


4.加强医患沟通


(1)在接诊过程中,医护人员应主动与患者及家属进行沟通,解释病情和治疗方案。


(2)对于需要转院治疗的患者,应详细告知转院的原因、风险和后续安排,确保患者及家属能够充分理解并作出决策。




出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

(本期执笔/ 李佳蓉;一审/ 张志强 律师;终审/ 邹健 主任)

编辑/ 湖南省医院协会 办公室

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