裁判要旨
医疗机构在诊疗过程中存在的过错行为与患者损害之间的因果关系及其责任比例的确定,是医疗损害责任纠纷案件的核心。A卫生服务站在对张三的诊疗过程中,存在对疾病诊断不全面、部分药物使用不规范、使用过期药物等过错,使张三错过了最佳的抢救时间、加重了病情的发展。
案情简介
2018年3月15日下午14时许,张三因身体不适就诊于A卫生服务站。接诊医生B通过询问患者、体格检查后,考虑“胃炎”,给予患者输液治疗,输液过程中,患者张三突发意识丧失,呼之不应,医生B当即对其进行抢救,行吸氧、人工呼吸、胸外按压,同时嘱护士给患者舌下含服硝酸甘油(已过期),并委托其他患者拨打120急救电话,后患者张三经120急救医生到场抢救无效死亡。2018年3月19日,相关司法鉴定中心接受卫生健康局委托对患者尸体进行解剖,于2018年5月6日出具《法院病理鉴定意见书》,鉴定意见为:张三系因急性心机梗死并发心脏破裂引起急性心包压塞、心脏舒缩功能障碍死亡,属心源性猝死。
法院观点
一审法院认为,张三因身体不适就诊于A卫生服务站,其医务人员在对患者A的诊疗过程中,存在对病情判断不全面、部分药物使用不规范、使用过期药物、病历书写不规范的过错。第一次法院委托机构出具的司法鉴定意见为:1.A卫生服务站对张三的医疗行为中存在过错。2.其过错行为与患者自身疾病为同等原因致患者死亡。后A卫生服务站、卫生服务站负责人王五、医生李四以上述鉴定意见书所依据的鉴定检材有遗漏、鉴定依据不足为由,向一审法院申请重新鉴定,并补充提交医院120急救医疗记录、心电图及前述《物品清单》作为鉴定检材,经审查后依法另行委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定,鉴定意见为:1.A卫生服务站在对被鉴定人张三的诊疗过程中,存在对病情判断不全面、部分药物使用不规范、使用过期药物、病历书写不规范的过错。2.被鉴定人自身严重疾病突发并加重是导致其死亡后果的根本原因,医方诊疗过程中存在的过错为诱发、加重因素,A卫生服务站承担轻微责任。若654-Ⅱ5mg尚未输入,过错参与度建议为15%;若654-Ⅱ5mg已经输入,过错参与度建议为20%。根据司法鉴定意见书中内容,张三自身严重疾病突发并加重是导致其死亡后果的根本原因,医方诊疗过程中存在的过错为诱发、加重因素,A卫生服务站承担轻微责任。故A卫生服务站对张三的死亡应承担相应的过错责任。
结合医生李四在接受卫生健康局调查人员询问过程中陈述以及医生李四在第一次鉴定过程中接受鉴定人询问用药顺序时,明确表示654-Ⅱ先用的客观事实,李四作为当事医生,在事发第一时间接受行政机关调查过程中作出的陈述,更具有客观性。现李四虽否认实际使用654-Ⅱ,并提交卫生健康局出具的《物品清单》,但该《物品清单》不足以推翻李四的上述陈述,故应当认定李四使用654-Ⅱ对张三进行了治疗。根据鉴定意见,确定由A卫生服务站对张三女儿的损失承担20%的民事赔偿责任。王五系A卫生服务站的负责人,李四系该卫生服务站的医生,李四为患者张三治疗的行为属于职务行为。法律规定,患者在诊疗过程中受到的损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。故李四、王五在本案中不应承担赔偿责任,张三其女儿诉请要求李四、王五与A卫生服务站承担连带赔偿责任,于法无据,不予支持。故一审判决:1.由A卫生服务站于本判决生效之日十日内赔偿张三女儿各项经济损失共计人民币33489.60元。2.驳回张三女儿对王五、李四的诉讼请求。3.驳回张三女儿的其他诉讼请求。
二审法院认为,一审法院启动重新鉴定的程序并无不当,且张三女儿上诉称一审法院存在程序违法的理由不能成立。故二审法院维持一审判决,驳回张三女儿对王五、李四的诉讼请求,并由张三女儿负担二审案件审理费5478元。
再审法院认为,心梗疾病往往以胃病的形式表现出来,因此进行两种疾病的鉴别诊断,已成为临床上的常规。就心梗疾病而言,准确的诊断、及时的抢救是目前减少心梗患者死伤的有效手段。虽然张三本身所患疾病是其死亡的主要原因,但是A卫生服务站在对张三的诊疗过程中,存在对疾病诊断不全面、部分药物使用不规范、使用过期药物等过错,使张三错过了最佳的抢救时间、加重了病情的发展。本案先后两次的鉴定意见,均证实A卫生服务所存在医疗过错,综合以上各种因素,原审判令A卫生服务站承担20%的赔偿责任,明显不当,本院依法调整至35%,即417448元×35%=146106.8元,扣除A卫生服务站已赔付的50000元,还应赔偿张三女儿96106.8元。故,再审法院撤销一审和二审的判决,并判决A卫生服务站在本判决生效后十日内赔偿张三女儿经济损失96106.8元。
分析要点
1.医疗过错与损害结果之间的因果关系
张三因身体不适就诊于A卫生服务站,由医生李四接诊。在诊疗过程中,李四对张三进行了输液治疗,但在输液过程中张三突发意识丧失,经抢救无效死亡。经鉴定,张三系因急性心机梗死并发心脏破裂引起急性心包压塞、心脏舒缩功能障碍死亡,属心源性猝死。
两次鉴定意见均指出,A卫生服务站在对张三的诊疗过程中存在过错,包括病情判断不全面、部分药物使用不规范、使用过期药物、病历书写不规范等。特别是使用了可使心率加快、加重心脏负担的654-Ⅱ药物,对患者的疾病加重有一定的促进作用。
A卫生服务站在对张三的诊疗过程中确实存在过错,这些过错行为可能加重了张三的病情,并导致其错过了最佳的抢救时间。因此,A卫生服务站应对其过错行为承担相应的责任。
2.医疗机构的责任承担
在医疗损害责任纠纷案件中,医疗机构的责任承担是一个核心问题。根据原《侵权责任法》第五十四条的规定,医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错,导致患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。在本案中,法院认定A卫生服务站存在过错,并据此判决其承担相应的赔偿责任。再审法院调整了赔偿比例,从原审的20%提高至35%,这表明法院在综合考虑医疗过错的严重程度、过错行为对损害结果的影响等因素后,对责任承担比例进行了重新评估。
原审判决A卫生服务站承担20%的赔偿责任确实存在不当之处。考虑到心梗疾病的严重性和A卫生服务站的过错行为对刘仁龙病情加重及抢救时机的影响,再审法院将赔偿责任比例调整至35%是更为合理的。
3.证据的采信与程序的合法性
本案中,张三女儿对一审法院采信的鉴定意见提出质疑,认为一审法院在未得到鉴定中心答复的情况下作出判决,存在程序违法。一审法院在第一次鉴定意见存在明显依据不足的情况下,启动重新鉴定程序,并委托司法鉴定中心进行鉴定。这一程序符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定。
张三女儿对第二次委托的司法鉴定中心出具的鉴定报告提出质疑,但一审法院已联系鉴定中心就质疑作出回应,并通知张三女儿到庭参加质证。然而,张三女儿及其代理人均未到庭参加质证。在此情况下,一审法院采信该鉴定报告作为定案依据并不违反法律规定。
一审法院重新鉴定程序合法,且在对第二次委托的司法鉴定中心的鉴定报告进行质证时,已尽到通知义务。张三女儿及其代理人未到庭参加质证,应自行承担相应后果。因此,法院在审理过程中,对于证据的采信和程序的合法性进行了严格的审查,确保了案件的公正裁决。
防范要点
1.加强医疗资源配置与管理
(1)基层医疗机构应根据实际需求合理配置医疗设备,确保能够应对常见疾病和突发事件。
(2)建立药品库存管理制度,定期检查药品有效期,避免使用过期药品。加强对医疗设备的维护和管理,确保设备的正常运行。
2.提升医护人员专业水平
(1)定期组织医护人员参加“三基”培训和专业技能培训,提高对常见疾病和突发事件的诊断和处理能力。
(2)鼓励医护人员参与学术交流和继续教育,提升学历和职称,不断更新医疗知识,提高医疗技术水平。
3.完善病历书写规范与医疗记录管理
(1)严格要求医务人员按照病历书写规范进行记录,确保病历内容的完整性和准确性。
(2)加强病历管理,防止病历丢失或被篡改,为医疗纠纷提供准确证据。
4.建立医疗纠纷预警与应急响应机制
(1)建立医疗纠纷预警机制,及时发现和处理医疗活动中可能出现的问题。通过建立患者投诉处理机制,及时解决患者的合理诉求,减少医疗纠纷的发生。
(2)制定应急预案,定期组织应急演练,提高医护人员在突发事件中的应变能力和协同作战能力。
5.加强法律知识培训与内部管理
(1)定期对医务人员进行法律知识培训,提高医务人员的法律意识,明确在诊疗活动中应承担的法律责任。
(2)建立内部监督机制,定期对医护人员的诊疗行为进行检查和评估,及时发现和纠正问题。同时,鼓励患者及其家属对医护人员的诊疗行为提出意见和建议,维护患者权益。
6.加强与其他医疗机构的合作
(1)建立转诊机制,与上级医院建立紧密的转诊机制,确保在需要时将患者及时转诊至更高水平的医疗机构进行救治。
(2)共享医疗资源,与其他医疗机构共享医疗资源,如专家会诊、远程医疗等,提高卫生服务站的医疗服务水平。
出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑
(本期执笔/ 李佳蓉;一审/ 张志强 律师;终审/ 邹健 主任)
编辑/ 湖南省医院协会 办公室
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