裁判要旨
医院在对患者张三的诊疗过程中存在过错,包括病历书写不规范、术前未及时请会诊、对患者脑梗死的病情重视不足等,与患者死亡结果之间存在一定的因果关系。一审法院判决医院承担20%的赔偿责任,二审法院驳回上诉,维持原判。
案情简介
2017年5月5日患者张三因“双眼视物模糊1周”就诊于C医院(其他医院),经相关检查后诊断为:左侧Horner综合征?(初诊),双高血压性视网膜病变(初诊),双屈光不正(初诊),给予药物治疗;同年5月12日再次就诊于C医院,行相关检查后诊断为左侧颈内动脉颅内段末端动脉瘤,医嘱建议上级医院手术治疗。2017年5月14日张三以“左眼视力减退10余天”入住XW医院处,入院诊断:左侧颈内动脉瘤(ICA),高血压;完善相关检查,于2017年5月17日行“动脉瘤孤立术/左侧”,同时行“搭桥手术”,术后出现高颅压,脑梗死明显,行脑室穿刺术及亚低温治疗,一直呈昏迷状态,给予相关治疗后于同年5月29日出院,实际住院15天,出院诊断:左侧后交通巨大动脉瘤、高血压、肺部感染、脑梗死(左)、低血容量休克、中枢性尿崩症、低蛋白血症、低钾血症、播散性血管内凝血、脑疝、血小板减少、贫血、高钠血症、低钠血症。后张三转入某市医院,给予消炎、化痰、抑酸、脱水降颅压及营养神经等对症治疗,病情逐渐加重,家属放弃治疗,于2017年5月31日死亡,实际住院2天。
本案诉前,经张三儿子申请,双方当事人选定,一审法院委托相关鉴定所就XW医院对患者张三的诊疗行为是否存在过错,如存在过错,该过错与患者死亡结果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年1月8日鉴定单位出具司法鉴定意见书认定:XW医院在对被鉴定人张三的诊疗过程中存在医疗过错行为,与被鉴定人张三的损害后果之间存在一定的因果关系,建议医方占次要原因。
法院观点
一审法院认为,根据法律规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任;医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。本案中,对XW医院的诊疗行为是否存在过错、XW医院是否违反告知义务的认定,经张三儿子申请,法院启动司法鉴定程序进行;程序上,鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质,鉴定过程合法;内容上,鉴定人依据相关资料,在听取双方当事人陈述和专家意见后,经分析讨论作出的鉴定报告,能够作为本案认定事实的主要参考依据。就鉴定意见和结论的采纳与否,法院认定如下:
根据《临床治疗指南神经外科学分册》中针对颅内动脉瘤的诊疗内容,手术开颅治疗和血管介入治疗都是治疗动脉瘤的手术方式,各有优劣、均存在治疗风险,XW医院结合患者张三前期检查结果、病情及治疗经验,确定适用开颅手术进行治疗,并无不妥;张三儿子未能充分证明本案患者适用血管内手术治疗的可行性、唯一性,故对应术式选择的过错主张,法院不予确认;鉴定意见认为术前XW医院应请血管外科或介入科协助诊治的意见,因患者治疗医师具备相关领域专业知识和经验,故不视为诊疗行为不足和过错。结合患者病历,XW医院在术前完善相关检查,通过BOT试验测试发生颈内动脉闭塞时的循环代偿供血能力,确定实施动脉瘤夹闭术的治疗方法,同时通过血管造影、高分辨率核磁检查,为避免术中发生动脉瘤破裂及脑供血不足时行血管搭桥的径路选择进行了准备,可以证明术前准备充分,张三儿子对应术前准备不足、没有完整治疗方案的过错主张,法院不予确认。XW医院术前针对手术风险及手术并发症向患者家属进行了告知,取得了知情同意,张三儿子认为XW医院没有告知手术治疗方案的替代方案,根据前述分析,医方对手术方案的选择不存在过错,因此亦不存在告知不充分的过错行为。根据病历中的手术记录和病程记录记载,患者术中发生脑肿胀,医方虽给予对症处理如扩大骨窗、去大骨瓣减压、留置引流管等,但没有及时查找发生原因,术后床边TCD显示左侧颈内动脉闭塞后,没有针对缺血引发的脑梗死及时请专科医生会诊、协助治疗,没有及时对此病症提出针对性的治疗指导意见,存在一定不足,不能排除与患者病情加重至死亡损害后果之间存在一定因果关系,XW医院此后虽进行了针对高颅压、脑肿胀的综合治疗,但亦无法改变预后。
据此,一审法院于2021年11月判决:一、判决生效后十五日内,XW医院赔偿张三儿子医疗费14867.06元、住院伙食补助费340元、营养费170元、护理费200元、死亡赔偿金302408元、丧葬费10616.80元、精神损害抚慰金20000元、交通费600元、住宿费600元、鉴定费3000元,以上共计352801.86元;二、驳回张三儿子的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审法院认为,原《侵权责任法》第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为涉及医学专业知识,应由专家对此进行评判,故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。XW医院在对患者张三的诊治过程中,在患者术中发生脑肿胀、颅内高压且治疗效果不佳的情况下,未组织神经内科会诊或进行科内会诊进行针对性治疗,不能排除与患者病情加重至死亡损害后果之间存在一定因果关系,一审法院根据鉴定意见认定的次要责任酌情确定XW医院对此承担20%的责任,并无不妥。张三儿子上诉要求将责任比例上调整为40%,依据不足,本院不予采纳。因XW医院对患者张三的诊治过程存在过错,其上诉要求不承担赔偿责任,于法无据,本院亦不予采纳。
综上所述,两上诉人的上诉请求均不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。
分析要点
1.医疗过错的认定与责任比例的确定
本案中,XW医院的医疗过错行为包括病历书写不规范、术前未及时请会诊、对患者脑梗死的病情重视不足,以及对患者颅内压的治疗措施不得力。这些过错行为与患者张三的损害后果之间存在一定的因果关系。根据原《侵权责任法》第五十四条的规定,医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。一审法院根据司法鉴定意见书认定医院承担20%的责任,这一比例的确定是基于鉴定意见中医院的过错行为对患者损害后果所占原因力的评估。二审法院维持了一审法院的判决,认为医院未能提供充分证据推翻鉴定意见,因此XW医院应承担相应的赔偿责任。
2.术前会诊的必要性与医疗水平的评估
医疗质量安全核心制度中的会诊制度要求,当患者的病情需要其他专科医生的意见时,应及时组织会诊。XW医院主张患者的主治医师具有相关领域专业知识和经验,因此不需要术前请专家会诊。然而,根据《临床治疗指南神经外科学分册》的指导,不同临床科室的专科医生需要经过长时间的专门训练才能胜任该科室的工作。一审法院认为,XW医院仅以主治医师具有相关领域的专业知识和经验为依据,就武断地认为其具有该专科领域的诊疗能力是错误的。因此,XW医院未在患者术前请相关科室会诊存在过错,应被法院认定为过错。这一点在二审中得到了维持,强调了术前会诊在复杂病例中的重要性,以及对医疗团队专业水平的合理评估。
3.知情同意与医疗风险的告知
根据术前讨论制度,对于重大手术应进行术前讨论,包括评估手术风险、制定手术方案等。XW医院术前针对手术风险及手术并发症向患者家属进行了告知,并取得了知情同意。张三儿子认为XW医院没有告知手术治疗方案的替代方案。然而,法院认为,由于XW医院对手术方案的选择不存在过错,因此不存在告知不充分的过错行为。这一点体现了医疗行为中知情同意的重要性,即医务人员在进行手术等高风险医疗行为前,必须向患者或家属充分说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得书面同意。这一过程不仅是法律的要求,也是尊重患者自主权和选择权的体现。同时,法院的判决也强调了医疗机构在告知过程中应确保信息的充分性和准确性,以避免因告知不足而导致的法律责任。
防范要点
1.规范病历管理
(1)医院应制定严格的病历书写规范,并对医护人员进行定期培训,确保病历记录的准确性、完整性和及时性。这不仅有助于提高医疗服务质量,也是防范医疗纠纷的重要措施。
(2)建立病历审核机制,对病历进行定期和不定期的检查,确保病历记录无误,及时发现并纠正病历中的错误和遗漏。
2.落实核心制度
(1)制定严格的会诊流程和标准,对于复杂或危重病例,医院应主动组织多学科会诊,汇集不同专科的医生共同讨论和制定治疗方案,以提高治疗的全面性和有效性。
(2)确保每次会诊都有详细的记录,并在治疗过程中对会诊意见进行跟踪和反馈,以确保治疗方案的执行和调整。
(3)建立和完善术前讨论制度,确保所有重大手术在实施前进行多学科团队讨论。讨论内容应包括患者病情评估、手术风险分析、术后预期及可能并发症的处理方案。
(4)建立健全危急值报告制度,确保所有危急检查结果能够及时、准确地传达给相关医务人员,并采取相应的处理措施。定期进行危急值报告的培训和演练,提高医务人员的应急反应能力。
3.提升病情监测和应急处理能力
(1)医护人员应加强对患者病情的监测,特别是对于术后患者,要密切观察其生命体征和病情变化,及时发现异常情况。
(2)制定和完善应急预案,对于可能出现的并发症和紧急情况,要有快速反应和处理机制,减少对患者的伤害。
4.强化风险告知和知情同意
(1)在进行手术或其他高风险治疗前,医生应向患者或家属详细告知治疗风险、可能的并发症以及替代治疗方案,确保患者充分理解并自愿接受治疗。
(2)取得患者或家属的书面同意,作为履行告知义务的证据,同时也是尊重患者自主权的体现。
出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑
(本期执笔/李佳蓉 律师;一审/ 张志强 律师;终审/ 邹健 主任)
编辑/ 湖南省医院协会办公室
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