拒绝“和稀泥式”鉴定！

裁判要旨

医院的诊疗行为具有探索性和风险性，对医学技术能够预见但不能避免和防范的不良后果，医疗机构和医护人员应当减轻或者免除责任。

案情简介

2017年4月25日，张三因左眼上眼睑肿胀2个月到A医院就诊，A医院诊断左眼TAO，对其进行曲安奈德40mg,地塞米松2.5mg左眼眶注射。2017年6月26日，因2月前注射药物后眼睛无明显好转，张三再次到A医院就诊，诊断左眼TAO。A医院于次日再次对其进行左眼上眶周注射曲安奈德40mg，注射过程顺利，患者未诉不适。注射后5分钟，患者自诉心慌、恶心、呕吐。医嘱平卧休息，予吸氧，患者情况有所缓解。之后患者诉左眼视力下降。之后经多次再复查均诊断为左眼TAO。2017年7月22日，张三到北京同仁医院检查，诊断左眼视神经萎缩，左眼TAO。

法院观点

一审法院认为，张三因患病到A医院就诊，在诊疗活动中出现不良反应及后果，经司法鉴定，鉴定意见为：1.A医院对张三的诊疗行为存在过错，医方过错与患者左眼损伤之间存在因果关系，原因力大小为同等；2.患者张三左眼盲目3级符合九级伤残。纵观鉴定意见书，其认为院方存在过错的原因是院方操作未尽到谨慎注意义务（结合损伤发生后的相关眼科检查及检验所见），是副损伤发生的另一因素。因此，一审法院对鉴定意见中认为院方存在过错的意见予以采信。对过错原因力大小，根据鉴定意见，损害后果是副损伤及基础眼病所致，而基础眼病和不谨慎操作是副损伤的因素。因此导致损害后果的主要原因是基础眼病，鉴定意见认为院方对损害后果的原因力为同等大小明显不当，一审法院不予采信。鉴于张三的基础眼病是损害后果的主因，在鉴定机构不能判明院方存在何种不谨慎操作情况下，院方的操作对患者造成的损伤必然极其轻微，其程度即便专业机构也不易辨别何为不谨慎。故结合本案实际情况，一审法院认为院方诊疗行为是损害后果的轻微原因，其应承担10%的赔偿责任为宜。故一审判决：A医院于判决生效之日起十日内日向张三支付赔偿费33826.17元；二、驳回张三的其他的诉讼请求。

二审法院认为，医院的诊疗行为具有探索性和风险性，对医学技术能够预见但不能避免和防范的不良后果，医疗机构和医护人员应当减轻或者免除责任。本案中张三实施的眼眶周注射为盲穿，具有损害血管、神经等的高度可能性，且属于不可避免的风险。A医院在注射前已经通过书面提示的方式告知张三注射过程中“因眶周注射是一种侵入性药物注射，注射部位在上下眼眶，靠近眼球和眼周血管神经，可能发生以下的风险……”等等可能出现的并发症和风险。对张三出现眼部的副损失结果，虽鉴定机构认为，A医院在操作中未尽到谨慎注意义务，但该鉴定意见既未表明A医院在操作上未尽到的是何种谨慎义务也未指明该谨慎注意义务违反的是何种诊疗规范。同时也认为张三患有的基础性眼病是损害后果发生的基础原因。而在回复函件中同样未明确造成眼球损伤的明确原因，故一审法院综合考虑张三实施注射前自身疾病因素以及损害后果的发生属于注射中可能发生的不可避免的风险，综合判定A医院承担10%的赔偿责任并无不当。故对上诉人张三所提A医院应当按照鉴定意见中确定同等原因大小，由A医院承担50%赔偿责任的上诉理由，二审法院不予支持。故，驳回张三的上诉，维持原判。

分析要点

1.本案所涉鉴定意见

（1）关于医方诊疗行为是否存在过错。医方诊断甲状腺相关眼病成立，曲安奈德眼眶周注射为临床常见治疗方案，存在适应证、无禁忌证，操作前就相应风险进行了告知；患者第二次眼眶周注射后数分钟即出现不良反应，后续检查为左眼视神经萎缩，考虑目前眼科改变与第二次操作直接相关，医方在操作中未尽到谨慎注意义务，存在过错。

（2）关于医方过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小。如前所述，曲安奈德眼眶周注射为甲状腺相关眼病常见治疗方案之一。眼眶周注射为盲穿，存在损伤血管、神经等的可能性，为可预见但无法完全避免的并发症。眼TAO患者由于眶周软组织炎性水肿、突眼，眶周结构有一定变异，眼球活动受限，副损伤发生率较其他眼病为高。操作前曾进行过相关告知，基础疾病的诊疗风险为副损伤的基础原因。结合损伤发生后的相关眼科检查及检验所见，医方在操作中未尽到谨慎注意义务，是患者副损伤发生的另一因素。另外，患者左眼TAO已经出现明显突眼、眼肌受累、眼球活动受限，基础疾病对视神经产生了一定影响。故，鉴定机构明确鉴定意见为：A医院对张三的诊疗行为存在过错，医方过错与患者左眼损伤之间存在因果关系，原因力大小为同等；患者张三左眼盲目3级符合九级伤残。

2.法院对医疗损害鉴定意见的采信规则

法院在司法实践中对医疗损害鉴定意见的采信要从专业性、合法性、证据充分性、综合判断、公平公正和程序正当性等方面加以综合衡量，以确保鉴定意见的准确性和可靠性，为案件的公正审理提供有力支持。

（1）专业性审查。法院会会对医疗损害鉴定意见的专业性进行审查，确保鉴定机构及鉴定人员具备相应的资质和权威性。鉴定意见应基于医学科学原理和临床实践，对医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系及原因力大小等问题作出科学、客观的判断。

（2）合法性审查。法院会审查鉴定意见的合法性，包括鉴定程序的合法性、鉴定方法的科学性以及鉴定结论的合理性等。鉴定过程应遵守相关法律法规和程序规定，确保鉴定意见的合法性和有效性。

（3）证据充分性。法院会考虑其是否基于充分的医学证据和事实依据。鉴定意见应详细阐述分析过程、依据和结论，确保证据充分、论证合理。

（4）公平公正。法院会遵循公平公正的原则，确保双方当事人的合法权益得到保障。如果鉴定意见存在偏袒或不公的情况，法院会依法予以纠正或不予采信。

（5）程序正当性。法院会审查鉴定程序的正当性，包括鉴定机构的选定、鉴定人员的组成、鉴定过程的透明度等。如果鉴定程序存在瑕疵或不当之处，法院会要求重新鉴定或不予采信该鉴定意见。

3.本案中法院拒绝“以鉴代审”的原因

本案中，两级法院未依据鉴定结论（同等原因力）进行判决，而只判决医方承担10%的责任。究其原因，可能在于：

（1）如前所述，法院对鉴定意见的采信需综合衡量多方因素。在司法实践中，医疗损害责任纠纷的裁判并非仅依据鉴定结论，法院还会结合案件事实、证据情况以及双方的过错程度等因素进行综合判断。本案中，法院认为医方的过错程度并未达到鉴定结论所认定的“同等原因力”，故对责任比例进行调整。

（2）对于“可以预见，但不能完全避免和防范”的并发症，可以适当减轻医方的责任。本案中，医方能够提供充分证据证明其在诊疗过程中已经尽到了必要的注意义务，但为张三实施的眼眶周注射为盲穿，具有损害血管、神经等的高度可能性，且属于不可避免的风险，法院故而适当减轻医方的责任。

（3）基于公平原则与利益平衡。本案中，法院可能考虑了医学发展的特殊性，以及医方和患者之间的利益平衡问题。医院的诊疗行为具有探索性和风险性，对医学技术能够预见但不能避免和防范的不良后果，应当减轻医方责任。虽然患者遭受了损害，但医方在诊疗过程中也尽到了一定的注意义务，并且患者的损害后果可能还受到其他因素的影响。因此，法院在判决时会综合考虑各种因素，力求达到一个相对公平、合理的责任比例。

防范要点

1.加强术前评估与沟通

 （1）在进行眼眶周注射等具有潜在风险的医疗操作前，医方应更加全面地评估患者的身体状况、病史及可能的并发症风险。

（2）与患者及其家属进行充分的沟通，详细解释操作过程、可能的风险及应对措施，确保患者及其家属对治疗方案有充分的理解和接受度。

2.优化操作流程与细节

 （1）制定并严格执行眼眶周注射等操作的标准流程，确保每一步操作都符合规范。

（2）在操作过程中，医方应更加细致、耐心地观察患者的反应，及时发现并处理可能出现的异常情况。

3.完善并发症预防与应对措施

 （1）针对可能出现的并发症，医方应提前制定详细的预防和应对措施。

（2）一旦患者出现不良反应，医方应立即停止操作，并采取有效的救治措施，确保患者的生命安全。

4.加强医疗质量控制与监督并

 （1）医方应建立健全医疗质量控制体系，定期进行质量评估和监督。

（2）对于出现的医疗差错或不良事件，医方应及时进行总结和分析，查找原因并采取相应的改进措施。

5.提升医护人员专业素养

 （1）加强对医护人员的专业培训和考核，提升其专业素养和操作技能。

（2）鼓励医护人员参加学术交流和专业培训，不断学习和掌握最新的医疗技术和诊疗方法。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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