碎石取石术后又行自体肾移植，医院为何全责？

裁判要旨

医院存在术前告知不全面、手术适应症把握不准、术中操作不当、病历记录不清等过错，该过错直接导致原告输尿管撕脱、自体肾移植状态及术后移植肾功能中重度受损的严重损害后果，其上述诊疗行为的过错程度较大，法院确定被告对原告的损伤承担100%的赔偿责任。

案情简介

2017年10月25日8:50，原告卢某霖因“左腰腹部疼痛5小时”到被告B医院就诊，门诊诊断为左肾绞痛。之后，原告住院治疗，入院诊断：左肾绞痛。原告经检查被诊断为“左输尿管结石”。被告为原告于2017年10月30日8:20在硬膜外麻醉下行“经输尿管镜左输尿管钬激光碎石取石术”，术中于上段探及结石，给予钬激光击碎后，碎块给予取出，术中留置一次性导丝退至膀胱时发现输尿管粘膜全段撕脱，退镜后输尿管随镜体全段离体，经再次进镜观察证实为输尿管全段撕脱。术中立即请外科专家会诊后，意见：左输尿管损伤（输尿管粘膜全段撕脱）。拟：1、肠代输尿管手术；2、左肾切除术；3、左肾造瘘，二期进一步处理。经与原告家属商量后决定转院治疗。2017年10月30日16:46，原告转院至A医院住院治疗。2017年10月30日21:00，A医院为原告在全麻下行急诊剖腹探查+自体肾移植术。原告于2017年11月29日出院，出院诊断：“自体肾移植状态、左输尿管损伤（输尿管撕脱）…胆囊息肉”。出院医嘱：“1、遵医嘱服药；2、1周后复查B超，1月后复查膀胱镜；3、避免剧烈运动；4、加强营养、清淡饮食；5、不适随诊。”

2018年4月10日，某大学第一附属医院的SPECT-CT图文诊断报告的诊断意见为：1、右侧盆腔内移植肾的肾小球滤过功能中-重度受损；2、右肾血流灌注正常，肾小球滤过功能正常，上尿路引流通畅。

法院观点

一审法院，本案的争议焦点为：一、被告B医院是否应当对原告卢某霖的自体肾移植的损伤承担相应的民事赔偿责任？被告对原告的损害后果应承担多大的责任？二、原告主张的各项费用是否应当得到支持？针对第一个争议焦点，根据原《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成患者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。一审法院认为，根据《侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，被告B医院存在对原告的术前治疗手段全面告知缺失、是否应当对原告进行手术的适应症掌握不清、术中操作不当、病历记录不清的过错，该过错直接导致原告输尿管撕脱、自体肾移植状态，术后移植肾功能中重度受损的严重损害后果，其上述诊疗行为的过错程度较大，一审法院确定被告对原告的损伤承担100%的赔偿责任。同时，上述损害后果使原告遭受巨大精神打击，被告应当给予适当的精神损害赔偿。综合本案的实际情况，一审法院判决：“一、被告B医院于本判决生效之日起十日内向原告卢某霖赔偿其因此次损伤造成的损失医疗费305355.84元、残疾赔偿金272764.8元、误工费5632.5元、护理费7200元、住院伙食补助费3600元、交通费1000元、鉴定费11300元，共计606253.14元；二、被告B医院于本判决生效之日起十日内向原告卢某霖赔偿精神损害抚慰金50000元；三、被告B医院于本判决生效之日起十日内向原告卢某霖支付律师费17000元；四、驳回原告卢某霖的其他诉讼请求”。

原被告双方均提起上诉。原告认为一审法院认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院依法改；被告B医院认为一审法院认定部分赔偿项目及数额计算错误、缺乏事实及法律依据,判决其承担全责于法无据，且未依职权追加A医院为本案被告参与诉讼，程序违法。

二审法院认为，本案争议焦点为：1、B医院是否应当对卢某霖的自体肾移植的损伤承担相应的民事赔偿责任？若应承担，应承担多大的责任？2、卢某霖的各项费用应如何计算？二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。二审法院认为，卢某霖的收入情况有在卷的收入证明及劳动合同印证，故一审法院认定其月工资收入为5632.5元并无不当，二审法院对B医院所提事实的异议，不予采纳。至于双方对各项费用的异议，二审法院亦予综合评判。经审理，二审法院认为，上诉人卢某霖的上诉请求部分成立，应予以支持；上诉人B医院的上诉请求部分成立，应予以支持。一审判决认定事实正确，但裁判结果有误，故改判为：一、维持一审法院作出的（2018）xx民初xx号民事判决第二项，即“二、被告B医院于本判决生效之日起十日内向原告卢某霖赔偿精神损害抚慰金50000元”；二、撤销一审法院作出的（2018）xx民初xx号民事判决第一、三、四项，即“一、被告B医院于本判决生效之日起十日内向原告卢某霖赔偿其因此次损伤造成的损失医疗费305409.55元、残疾赔偿金272764.8元、误工费5632.5元、护理费7200元、住院伙食补助费3600元、交通费1000元、鉴定费11300元，共计606253.14元；三、被告B医院于本判决生效之日起十日内向原告卢某霖支付律师费17000元；四、驳回原告卢某霖的其他诉讼请求”；三、B医院于本判决生效之日起十日内向卢某霖赔偿各项损失共计606306.85元。

分析要点

1.关于医方过错及因果关系

（1）医方未严格执行手术适应症。根据第八版《外科学》表述：输尿管镜取石术，适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石。因肥胖、结石硬、停留时间长而用体外冲击波碎石困难者、输尿管狭窄不宜采用此法。输尿管撕脱或断裂是最严重并发症，在术中采用高压灌注、进镜出镜时操作不当有关，应注意防范。原告2017年10月25日腹部CT影像诊断提示：左侧输尿管上段小结石伴左侧输尿管上段稍扩张；2017年10月26日放射科影像检查诊断提示：左侧输尿管上段及左侧肾盂积水，左侧输尿管平第3腰椎水平局限性狭窄。

（2）医方未告知患者替代治疗方案。本病例还有保守治疗的方法，但病历记载中没有反映内科及其他治疗方案。比如药物治疗，结石＜0.6cm，表面光滑、结石以下尿路无梗阻时可采用药物排石治疗，再如直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石可采用体外冲击波碎石治疗。

（3）病历书写不符合规范。手术记录与麻醉记录单上不是同一个术者。2017年10月30日15:02手术记录手术者李龙，助手：林某东、刘某；2017年10月30日麻醉记录手术主刀：林某东，手术助手：李某、刘某。

（4）鉴定结论。被告在为原告实施经输尿管镜左输尿管结石钬激光碎石取石术的过程中，其手术操作直接导致了患者的左侧输尿管损伤，致使其被迫实施自体肾移植术，术后移植肾功能中重度受损。故，被告为原告提供的医疗服务有过错，医疗过错造成了原告左输尿管损伤（输尿管撕脱），损害后果是由于被告的过错造成，原因力大小建议承担主要责任。原告左输尿管损伤（输尿管撕脱）评定为八级伤残，自体肾移植状态伤残评定为七级伤残。

2.关于上诉人意见的分析

（1）上诉人B医院虽主张其医疗行为仅导致卢某霖左侧输尿管损伤，但根据鉴定意见的分析说明可以看出B医院的手术操作直接导致卢某霖的左侧输尿管损伤，致使其被迫实施自体肾移植术，且造成其肾功能损伤。可见，卢某霖进行自体肾移植系其左输尿管撕脱后不得不采取的治疗方法，该自体肾移植的损害后果与B医院的诊疗行为之间存在因果关系，B医院应当对卢某霖的左输尿管损伤及自体肾移植状态的损害后果承担民事赔偿责任。B医院所提自体肾移植的损伤与其医疗行为无关的主张，无相应证据证实，二审法院不予采纳。

（2）B医院认为A医院无肾移植资质而对卢某霖实施该手术，故应对其自体肾移植的损伤承担责任并要求追加作为共同诉讼当事人的主张，从A医院出具的出院证上载明：“患者家属联系某市各大医院均表示无法收治，遂要求转至我院进一步治疗……并请示上级卫生行政管理部门同意后，患者转至我院……入院后即邀武汉某医院曾某军主任医师会诊……”且A医院是否有肾移植资质不在本案审理范围，故二审法院对该主张不予采纳。

（3）虽鉴定意见结论建议B医院对损害后果承担主要责任，但从鉴定意见的分析说明来看，卢某霖在医疗过程中并未存在过错，故一审法院认定B医院承担100%的赔偿责任并无不当，本院予以确认。

防范要点

1.严格手术适应症，防范手术风险

（1）明确手术适应症。对于不符合手术条件的患者，应采取保守治疗或其他替代治疗方案。

（2）术前详细评估。对患者的输尿管结石大小、位置、形态进行精确评估。评估患者的肾功能、输尿管条件及全身状况，特别是对于有输尿管狭窄、扭曲等异常情况的患者，应更加谨慎。

（3）手术操作规范化。制定详细的手术操作流程和规范，确保每位医生都熟悉并掌握。强调手术中的精细操作，避免粗暴牵拉、过度挤压输尿管等不当操作。

（4）术中监控与调整。在手术过程中，应持续监控患者的生命体征和手术进展。如发现异常情况，应立即停止手术并采取相应的处理措施。

2.加强术后监护和随访

（1）术后密切观察。术后应密切观察患者的生命体征、尿量及尿液性状等。如发现异常，应及时处理并报告医生。

（2）定期随访与复查。制定详细的随访计划，包括复查时间、检查项目等。通过随访，及时了解患者的恢复情况和可能出现的问题，并给予相应的指导和建议。

（3）及时并发症预防与处理。针对可能出现的并发症，如输尿管损伤、感染等，制定预防措施和处理方案。一旦出现并发症，应立即采取相应的治疗措施，并加强患者的护理和监测。

3.加强医疗质量与安全管理

（1）建立质量管理体系。建立健全医疗质量管理体系，明确各环节的质量标准和要求。定期对医疗质量进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。

（2）加强安全管理。加强手术室的安全管理，确保手术设备的正常运行和手术环境的清洁、消毒。定期对医护人员进行安全教育和培训，提高其安全意识和应急处理能力。

（3）完善医疗文书管理。加强医疗文书的书写和管理，确保病历的真实、完整、准确。建立病历借阅、复印等管理制度，规范病历的使用和流转。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/ 佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会 办公室

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