医院疏忽了骨质疏松，主要责任！

裁判要旨

医院在术前未进行必要的骨密度检查，导致未能发现原告存在的骨质疏松程度。手术过程中，由于操作不当，导致融合器移位，加剧了患者的疼痛。出院后，患者出现了左腓神经损害等并发症。法院判决医院承担主要责任。

案情简介

2017年9月20日，原告主诉反复腰部疼痛伴双下肢疼痛三年余，加重三月收住云南X骨科医院住院。入院诊断为：腰椎滑脱（二度）；腰椎间盘突出。同年9月22日，云南X骨科医院为原告在局部麻醉加强下行经皮内镜下L4-5椎间盘切除+可膨胀式椎间融合器椎间植骨融合+人工骨植入术，术后诊断：L4椎体滑脱，腰椎间盘突出。9月25日术后第三天，原告症状明显缓解，左小腿外侧有疼痛和感觉过敏，可能有左腓总神经嵌压，准备行局部针刀松解，神经阻滞和镇痛等治疗。并建议原告订做支具，起床佩戴支具，但原告拒绝，反复向原告交代佩戴支具的必要性后，原告仍拒绝。9月26日云南X骨科医院为原告行神经阻滞、针刀、臭氧镇痛治疗。10月1日，原告自诉腰腿部仍有疼痛，10月2日，医院为原告在局麻下、C型臂监视下行L5/S1微创消融术，再次建议原告订做支具，固定腰部防止腰部植骨愈合不佳，原告拒绝。该日DR报告单诊断意见为：腰4-5椎间盘切除+可膨胀式椎间融合器椎间植骨融合术后；腰椎退行性变并腰5-骶1椎间盘病变可能。腰4椎体向前滑脱。10月4日，原告出院，出院诊断为：腰椎滑脱（二度）；腰椎间盘突出。

2018年1月10日，原告主诉腰椎滑脱术后并左下肢麻痛3月入云南X骨科医院住院治疗，病史确认原告术后腰部及双下肢疼痛好转出院，但仍有腰部疼痛及左下肢麻痛，行走及受累时疼痛加重，伴间歇性跛行，自觉影响正常生活。同年1月15日，云南X骨科医院为原告在气管插管全身麻醉下行“经后正中入路L4-5椎弓根螺钉系统内固定术+椎间植融合术+右侧椎板间植骨融合术”。2月5日，主治医生查房检查，原告双侧踝背屈肌力Ⅲ级，踇背伸肌力Ⅳ级，左足背部皮肤感觉较右侧减退，双侧巴彬斯基征（-）。2月6日原告出院，出院诊断为：腰椎滑落；器质性精神障碍；谵妄。原告住院27天，产生医疗费61773.96元，其中基本医疗保险支付50124.40元、个人应支付的11649.56元云南X骨科医院对原告进行了减免。原告两次住院时长合计41天。

2015年5月16日，原告在昆明某大学附属医院检查，影像学诊断为：腰椎退变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出，以L3-4、L4-5明显。2019年1月30日，原告在昆明某大学附属医院检查，影像学诊断为：骶骨椎未见明显异常；腰椎术后改变。2019年2月20日原告在昆明医科大学附属医院肌电图/诱发电位报告提示为：左腓神经损害（运动、感觉纤维受累）。

法院观点

法院认为，本案的争点是：1、本案中两份鉴定意见书能否做为本案定案依据？被告是否应该承担责任，责任比例如何确认？2、原告的损失如何确定？

关于第一个争议焦点，一审法院认为，鉴定程序合法，鉴定机构具有相应的鉴定资质。综合鉴定意见和鉴定人员当庭陈述，原告具有手术指征，但云南X骨科医院未在术前对原告进行骨质疏松程度检查，致未能确认原告是否存在手术禁忌。同时，原告椎间融合器滑脱的与原告存在骨质疏松相关，故云南X骨科医院术前检查不到位，未考虑原告的手术禁忌情况是客观存在的。故对于云南某鉴定中心[2019]LC法鉴字第Y-057号司法鉴定意见书中对于被告医疗过错的认定以及比例程度的推断一审法院予以确认。经一审法院询问，被告明确与云南X骨科医院系同一盈利性质主体，对外责任由被告承担。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。一审法院确定由被告承担原告损害60%的赔偿责任。原告的伤残等级鉴定系基于2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》鉴定标准第5.8.1.5单肢瘫肌力4级以下之规定而确定。而2018年2月时云南X骨科医院对原告查体时确认原告双侧踝背屈肌力Ⅲ级，踇背伸肌力Ⅳ级。对于原告跛行的情况，云南X骨科医院亦在2018年1月时检查确定原告为间接性跛行，至2019年2月原告肌电检查仍为左腓神经损害，故一审法院对于原告的残疾等级鉴定予以确定。

针对第二个争议焦点，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。定残之日原告已年满69周岁，残疾赔偿金计算时间一审法院调整为11年（20年-9年）。原告主张的费用，第一次住院产生的44942.68元医疗费一审法院予以确认；第二次住院的医疗费医保报销部分50124.40元系原告购买保险所得，一审法院予以确认；原告诉请的医疗费一审法院确认为95067.08元（44942.68元+50124.40元）。残疾赔偿金一审法院确认为119585.40元（36238元/年×11年×30%）。原告主张的住院伙食补助费4100元（100元/天×41天）符合法律规定，一审法院予以确认。原告主张的护理费，前已述及，原告的护理期、营养期鉴定一审法院不予采纳，综合考虑原告住院时长以及原告病情残疾情况，一审法院酌情参照2019年云南省居民服务业年平均工资标准支持原告住院期间为8922元（79426元/年÷365天×41天），出院后支持原告护理费9928元（36238元/年÷365天×100天），合计18850元。原告主张的营养费，考虑原告的年龄和病情，一审法院酌情支持5000元。原告主张的交通费，原告复查、维权产生交通费符合常理，结合原告的病情，一审法院酌情支持1000元。原告主张的鉴定费，扣减原告营养期、护理期的鉴定费用790元后，一审法院确认为12290元（10500元+2580元-790元）。

分析要点

1.医方的主要过错

2017年9月20日至2017年10月4日住院治疗，医方入院诊断：腰椎滑脱（二度）诊断依据不足；被鉴定人系女性，年龄大，影像学显示腰椎退行性改变，2017年9月22日给予经皮内镜下L4-5椎间盘切除+可膨胀式椎间融合器椎间植骨融合+人工骨植入术，术前未给予骨密度检查，评估其骨质疏松程度，存在术前评估不足。

2.因果关系及过错比例

2017年9月22日术后发生融合器移位，L4椎体滑脱仍然存在，治疗效果不佳，术后仍有腰部疼痛及左下肢麻痛，行走及受累时疼痛加重，伴间接性跛行，无脚踩棉花感等症状，自觉影响正常生活，于2018年1月10日再次入住云南X骨科医院2018年1月15日又行“经后正中入路L4-5椎弓根螺钉系统内固定术+椎间植骨融合术+右侧椎板间植骨融合术”，目前经检查提示左腓神经损害，存在腰部疼痛未缓解，长期服止痛药，行走呈轻度跛行状态，左下肢肌力减弱，左足背皮肤感觉减弱。故云南X骨科医院存在的过错与原告损害后果之间存在因果关系，考虑到原告腰4椎体I°滑脱，腰椎间盘突出症，病程长，相应神经压迫症状明显，有行经皮内镜下L4-5椎间盘切除+可膨胀式椎间融合器椎间植骨融合+人工骨植入术指征，且术前与原告沟通后签署手术同意书。考虑建议医方的过错为主要因素，过错比例为60%左右。

3.关于鉴定意见的采信

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款规定：“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”。患者可通过申请鉴定来完成对过错及因果关系的举证。一审法院准许上诉人戴某丽关于X医院诊疗行为是否有过错、过错与损害后果之间是否有因果关系、过错参加度，及戴某丽伤残等级的鉴定申请后依法委托鉴定机构进行了鉴定，上诉人X医院对以上两份鉴定虽提出异议，但并无证据足以证明异议成立。而云南某司法鉴定中心及鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，应当予以采信。对X医院上诉主张的鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日起施行）的5.8.1.5作出戴某丽伤残级别目前达八（捌）伤残的依据为单肢瘫（肌力4级以下），戴某丽并未达到单肢瘫，仅有伸踝肌为四级，左下肢其他肌肉的肌力均为正常，仅符合十级伤残。对此云南法医院鉴定中心[2020]LC法鉴字第481号司法鉴定意见书分析说明中及一审鉴定人员出庭已经说明，戴某丽存在左腓神经损伤及左下肢肌力减弱而引起左下肢整体的损伤，并非局部损伤。故二审中上诉人申请对伤残等级重新鉴定已无必要，本院不予准许。上诉人X医院上诉主张云南法医院司法鉴定中心作出的[2019]LC法鉴字第Y-057号司法鉴定意见书中载明的过错与损害后果之间因果关系参与度为60%过高，其仅存在10%的过错参与度，但X医院仅通过其单方陈述来反驳鉴定人员的观点，未提交相应证据证明其主张，上诉人X医院应承担相应举证不利的法律后果。

防范要点

1.加强诊断依据的严谨性

 （1）医生在做出任何诊断前，应确保有足够的临床证据支持。对于腰椎滑脱等复杂病症，应结合患者病史、症状、体征及多种影像学检查（如X光、CT、MRI等）综合判断，避免仅凭单一检查结果做出诊断。

（2）鼓励医生持续学习最新医学知识和技术，提高诊断准确率和鉴别诊断能力。

2.完善术前评估流程

 （1）建立健全的术前评估体系，对于计划进行脊柱手术的患者，必须进行全面的术前检查，包括但不限于骨密度检测，以评估骨质疏松程度，这有助于制定更合适的手术方案和预防措施。

 （2）术前应详细询问患者病史，特别是与手术相关的慢性疾病（如骨质疏松症、糖尿病等），并记录在案。

 （3）组织多学科团队（包括骨科、麻醉科、影像科等）进行术前讨论，共同制定手术计划和风险评估。

3.强化手术操作规范和培训

 （1）确保所有手术医生都经过严格的专业培训和考核，熟悉手术步骤、器械使用及可能的并发症处理。

 （2）定期举办手术技能培训和模拟演练，提高医生应对复杂手术情况的能力。

4.加强医患沟通

 （1）术前应向患者及其家属充分告知手术目的、方法、可能的风险及预后，确保患者知情同意。

 （2）鼓励患者提问，耐心解答患者疑虑，建立信任和谐的医患关系。

5.建立术后随访和反馈机制

 （1）设立专门的术后随访团队，定期对患者进行复查，评估手术效果，及时发现并处理潜在问题。

 （2）鼓励患者提供反馈，对医疗服务质量进行持续改进。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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