单方委托的医疗鉴定，法院如何认定其效力？

裁判要旨

本案为医疗损害责任纠纷案件，上诉人作为主张损害事实存在的一方，负有举证责任。上诉人自行提交的《专家论证意见书》系单方委托，性质属于证人证言，证明力不足。因不能证明上诉人主张的损害事实与被上诉人诊疗行为存在因果关系，也无充分证据证明被上诉人的诊疗行为存在过错，上诉人应承担举证不能的不利后果。

案情简介

患者陈某兰因“左侧下肢放射样疼痛三个月”于2017年10月10日前往某大学附属第一医院住院治疗，于2017年10月23日硬外麻下行L5/S1椎间病灶清除活检术，后于2017年11月17日办理出院。2017年12月8日，陈某兰前往某市第二人民医院住院治疗，后于2017年12月25日出院。

2018年1月23日，陈某兰到被告X医院处门诊，并在2018年1月30日至2月13日期间在被告X医院处住院治疗，其出院时的诊断为：1、系统性血管炎、巨细胞动脉炎；2、脑梗塞恢复期；3、右肩周炎；4、肾结石；5、中度贫血；6、先天性二尖瓣脱垂并中至重度返流、心功能Ⅰ-Ⅱ级；7、腰椎感染病灶清除术后；8、甲状腺结节；9、左下肺纤维灶；10、脾梗死；11、肝纤维化。

2018年2月22日至2018年4月26日期间，陈某兰再次到被告X医院处住院治疗，被诊断为：1、亚急性感染性心内膜炎、左心房二尖瓣赘生物形成；2、心脏瓣膜病、二尖前瓣脱垂并重度关闭不全、心脏增大、窦性心律、心功能二级；3、….;15、右肩周炎。

陈某兰于2018年4月26日转至某大学深圳医院住院治疗，并于2018年5月31日出院，其出院诊断为：感染性心内膜炎、二尖瓣机械瓣置换术后、主动脉瓣赘生物形成、心功能3级。2018年5月31日至2018年6月12日期间，陈某兰在某省人民医院门诊治疗。2018年6月12日，陈某兰到某市人民医院住院治疗，并于2018年7月2日出院，其出院诊断为：感染性心内膜炎、二尖瓣机械瓣置换术后、主动脉瓣赘生物伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅱ级、贫血、低蛋白血症、药物性皮炎、抑郁症。

在本案一审审理过程中，陈某兰为证明其主张的事实向一审法院申请司法鉴定，鉴定事项为：1、被告X医院向陈某兰提供的诊疗行为是否存在医疗过错；2、被告X医院的诊疗行为与陈某兰的损害结果之间是否存在因果关系；3、若存在因果关系，被告X医院的诊疗行为对损害结果的参与度；4、若存在因果关系，被告X医院的诊疗行为对陈某兰造成的具体损害程度。

法院观点

一审法院对陈某兰的鉴定申请予以准许，并依法逐次选定A鉴定中心、B司鉴所、C司鉴中心、D司法鉴定中心承担本次鉴定工作，上述四家鉴定机构在接受委托以后均调阅了全部病历资料，但相继以处理能力有限、陈某兰自身基础疾病多、病情复杂、技术能力有限、缺乏相关专业临床专家等理由退回上述鉴定事项。

随后，陈某兰自行将上述鉴定事项委托至E法医学研究院，该机构于2020年2月25日就此出具《专家论证意见书》，其论证意见为：1、被告X医院对陈某兰实施的诊疗行为存在医疗过失；2、该医疗过失与陈某兰的损害后果（主要指感染性心内膜炎、药物性肝损害）之间存在因果关系。

原审法院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，陈某兰主张被告X医院在为其治疗过程中存在过错，具体为诊断错误，错误使用激素等药物导致其抵抗力下降，感染心内膜炎，形成赘生物；且在第一次手术治疗心脏赘生物后，没有采取正确的治疗方案，导致其心脏再次感染形成赘生物。因此，陈某兰对自己提出的主张，有责任提供证据。如陈某兰未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，应当承担不利的法律后果。因被告X医院不认可陈某兰主张的事实，陈某兰提出的司法鉴定申请又先后被四家司法鉴定机构退回，陈某兰主张的事实无法得到证实。陈某兰随后提交的《专家论证意见书》载明被告X医院对陈某兰实施的诊疗行为存在医疗过失，但该《专家论证意见书》在证据形式上仅属于证人证言，此证据不足以证明陈某兰主张的事实，陈某兰应当承担举证不能的法律后果，原审法院对陈某兰主张的事实不予采纳。陈某兰要求被告X医院向其赔偿因本次医疗损害导致的全部损失234347.50元以及专家证人费10000元的诉讼请求，缺乏证据证明，不符合法律规定，原一审法院均不予支持。

二审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷案件，上诉人作为主张损害事实存在的一方，负有举证责任，经一审及本院数次委托，选定的四家鉴定机构均退回鉴定。上诉人自行提交的《专家论证意见书》系单方委托，性质属于证人证言，证明力不足。现不能证明上诉人主张的损害事实与被上诉人诊疗行为存在因果关系，也无充分证据证明被上诉人的诊疗行为存在过错，上诉人应承担举证不能的不利后果，综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，遂判决驳回上诉，维持原判。

分析要点

1.界定鉴定结论效力应考虑的因素

鉴定结论属于民事诉讼证据的一种类型，因此医疗损害鉴定结论对当事人的权利义务并不会产生直接影响。在界定鉴定结论的效力时，一般需要考虑以下几个因素：

（1）是否由有资质的鉴定机构出具。鉴定机构和鉴定人员必须具备相应资质，否则法院不予采信。

（2）鉴定意见是否符合临床医学规范和实际情况。法院在判断鉴定结论时，会考虑鉴定意见是否符合医学规范和实际情况。如果鉴定意见与事实不符或依据不足，法院可能不会接受该结论。

（3）鉴定程序是否合法。医疗损害纠纷中，鉴定一般犹当事人提出申请或者由法院依职权委托；即使是单方委托的鉴定，也需遵守法定程序，否则可能失去法律效力。

2.申请重新鉴定的法定情形

司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼中所涉及的专门性问题进行鉴别和判断，并提供鉴定意见的诉讼活动。鉴定意见作为重要的诉讼证据，具有高度专业性和相对复杂性。

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定（2019修正）》（以下简称《证据规定》）第四十条规定，当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许： (一)鉴定人不具备相应资格的; (二)鉴定程序严重违法的; (三)鉴定意见明显依据不足的; (四)鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对鉴定意见的瑕疵，可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的，人民法院不予准许重新鉴定的申请。重新鉴定的，原鉴定意见不得作为认定案件事实的根据。

3.单方自行委托所作鉴定的效力

《证据规定》第四十一条规定：“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”依据该规定，法律不禁止当事人单方委托鉴定，从单方举证证明诉请出发，当事人有提供证据的权利，其单方委托鉴定形成的书面意见作为一种证据形式，应当被允许。但因其在委托程序上的非正式性，并且存在诸多的利己性和利益驱动性，对此种方式产生的鉴定结论的证据应具体分析。一方面若对方当事人对该鉴定结论没有异议，且不存在重新鉴定的情形，在质证后应当作为认定事实的证据；另一方面若对方当事人提出异议，且有证据足以反驳该鉴定结论所认定的事实，对方当事人可以申请法院重新鉴定，该鉴定结论没有效力。

本案中，患方就专门性问题单方自行委托第三方机构出具的《专家论证意见书》，显然不属于《民事诉讼法》上所称的由人民法院经由司法鉴定程序所获得的鉴定意见。被告X医院对该《专家论证意见书》的证明效力不予认可，并提出了足以推翻该证据的事实和理由，故而法院未采信患方提出的该项证据。

防范要点

1.严格审查单方委托书证的合法性与合理性

医院首先要审查该书证是否由具有法定资质的鉴定机构出具，鉴定程序是否合法，鉴定依据的材料是否全面、真实，以及鉴定结论是否合理。

2.提供反驳证据

如果医院认为该书证存在问题，可以提供相应的证据来反驳，例如病历记录、医疗操作规范、相关医学文献等，以证明医疗行为的合规性。

3.申请重新鉴定

如果医院对患方单方委托所得书证有异议，可以向法院申请重新鉴定。

4.寻求专业律师团队的支持

医院可以咨询专业律师，了解如何在法律框架内维护自己的权益，包括但不限于诉讼策略、证据收集和法庭陈述等。

5.准备充分的法庭陈述

在法庭上，医院需要准备充分的陈述，包括对相应书证的质疑、自身行为的合理性辩护以及相关证据的展示。