患者植物人状态，医方可分阶段赔付吗？

裁判要旨

鉴定意见认为高某美目前处于持续性植物人状态，住院期间需要1-2人护理，出院后长期需要护理，属于完全护理依赖程度，故应按1.5人计算护理人数。护理期限应酌情认定为5年，如超过5年高某美可另行主张权利。

案情简介

2018年11月24日19时许，高某美在家中跑步机运动时不慎摔伤，导致右膝关节疼痛、活动障碍，后于当日被其丈夫孔某送至X医院就诊。根据X医院病历中入院记录记载:X医院骨科医生对高某美进行Ｘ线检查显示其右股骨下段粉碎性骨折、心肺未见明显异常;ＣＴ检查后显示其右股骨下段粉碎性骨折、右膝关节积液（血？）右股骨下段邻近肌群挫裂伤可能，必要时ＭＲＩ检查。医生入院诊断为:1、右股骨下段粉碎性骨折;2、高血压病;3、骨质疏松症;4、其他待排。医生诊疗计划:1、完善相关检查，如三大常规、生化、心电图、胸片、彩超等;2、予制动、消肿、改善循环等对症治疗，择期手术;3、请示上级医师指导治疗。医方对患者高某美进行了右长腿石膏托外固定。医方根据患者症状、体征及辅助检查，认为目前诊断明确，有手术指征，完善术前准备，择期行右股骨下段骨折切开复位钢板内固定手术。2018年11月26日9时，医方为患者行腰麻下行右股骨骨折切开复位钢板内固定术，麻醉完成后，常规消毒，铺无菌巾，贴切口膜，取右股骨下段外侧长约20ＣＭ切口，依次切开皮肤、皮下，电刀止血，结扎穿支血管，显露骨折断端，术中见股骨下段多处斜形骨折，延伸至关节面，远端骨折端向近端内侧移位。予清除骨折断端内血凝块后试行牵引复位，10时30分，患者高某美突诉胸闷不适，即后出现血压、心率、呼吸持续下降，术中出血量共约150ＭＬ,考虑急性肺栓塞可能性大，立即请医院心内科主任医师、呼吸内科主任医师配合就地抢救，并积极联系外院某市一医院ＩＣＵ、某市××医院ＩＣＵ医师联合抢救，抢救过程见麻醉科抢救记录，维持生命体征过程中同时留置引流管并逐层关闭伤口加压包扎下肢长腿石膏托外固定，于13时20分，患者高某美处于全麻状态，气管插管，脉搏100次／分，呼吸12次／分，血压150／90ｍｍＨｇ（升压药维持中），血氧饱和度100%，左下肢伤口加压包扎，伤口引流管、导尿管引流通畅，右长腿石膏托外固定，转岳阳市××人民医院ＩＣＵ。医生出院诊断为:心跳呼吸停查因:急性肺栓塞？右股骨下段粉碎性骨折;高血压病:质疏松症。

2018年11月26日至12月29日，患者高某美因突发胸痛、气促，神志不清3.5小时急诊进入岳阳市××室住院治疗。经岳阳市××人民医院医生及某雅教授指导治疗，高某美于12月3日脱除呼吸机，12月14日开始高压氧治疗，12月29日出院诊断:急性肺血栓栓塞;心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，缺氧缺血性脑病，继发性癫痫;右侧股骨下段骨折术后，肺部感染;低蛋白血症;轻度贫血;右下肢深静脉血栓;双侧少量胸腔积液。

据2020年3月23日岳阳市××人民医院病情介绍摘要:高某美神志浅昏迷，双瞳孔等大圆直径2ｍｍ,光反射迟钝，口唇稍发绀，保留气管切开导管等，高某美经医生诊断为继发性癫痫；心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，缺氧缺血性脑病；植物生存状态；急性肺血栓栓塞；右侧股骨下段骨折术后；高血压病；肺部感染，气管切开术后。

法院观点

一审法院认为，X医院在对本案高某美进行的医疗活动中是否存在医疗过错行为及过错行为与高某美植物人状态之间是否具有因果关系，X医院应在多大范围内对高某美的经济损失承担赔偿责任为本案的争议焦点问题。一审法院采信湖南省某司法鉴定中心就本案纠纷作出的鉴定结论，X医院对高某美进行医疗存在过错行为，且系主要原因导致了高某美植物人状态的不良后果，因此造成了高某美的经济损失，对此应承担侵权赔偿责任，认定X医院应对高某美的相应损失承担80%的赔偿责任。

X医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判X医院只承担高某美损失的60%，即705788元，减除已支付的129850元，只需支付575938元。

二审法院认为，本案二审争议焦点为：一审法院采信司法鉴定意见书是否合法；一审判决对本案责任划分是否恰当；上诉人高某美的后续治疗费是否应当认定；一审判决认定高某美的残疾赔偿金、护理用品费、后期护理费是否正确。经审理，二审法院认为X医院的上诉请求不能成立，应予驳回。高某美的上诉请求部分成立，予以部分支持。一审判决认定事实不清，适用法律错误，处理不当，应予纠正。

分析要点

1.关于医疗行为及损害结果的分析

经鉴定认定，患者高某美在湖南X医院附属X医院诊疗过程中，医方术前准备不完善，对病情预估不足，术中抢救不及时、措施不得力，延误了最佳救治时机等方面存在医疗过错，其医疗过错与目前不良后果（植物人状态）存在因果关系，其医疗过错在本次医疗事件中系主要作用（或因素）。患者高某美目前处于持续植物人状态，评定为一级伤残。

因患者目前处于持续性植物人状态，住院期间需要1-2人护理，出院后长期需要护理，属于完全护理依赖程度。患者目前仍住院治疗，其费用以实际发生的有效合理性医药票据为准。出院后，仍需要行气道护理预防褥疮和感染，适当脑及肢体康复、营养支持以及日常生活卫生护垫更换等，其费用建议按每月人民币3000元计算，其费用若与实际发生有差异，请以实际发生的有效合理性费用为准。另，因患者长期卧床出现较为严重的感染，需要住院治疗，其费用可另行计算。患者可适当借助残疾辅助器具（如轮椅）外出活动，其费用按2000元／辆计算，考虑到辅助器具长期使用需要更替，建议每3-5年更换。

2.关于鉴定结论的采信

在一审诉讼期间，一审法院委托湖南省某司法鉴定中心对X医院在高某美诊疗过程中是否存在过错，若存在，分析因果关系及原因力大小，伤残程度、护理依赖程度评定、后期治疗费用评估、残疾辅助器具费用进行司法鉴定，该鉴定中心作出了《司法鉴定意见书》，且鉴定过程中举行了专家听证，鉴定机构及鉴定人员具有相应的资质，该司法鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，本院应予采信。X医院亦未提供相应证据推翻该鉴定结论，故对其称一审法院采信该司法鉴定意见书错误的上诉理由不成立，本院不予采纳。

3.关于责任比例的划分

本案中高某美因右侧股骨下段骨折入X医院附属X医院治疗，于2018年11月26日行右股骨切开复位内固定术，术中发生急性肺动脉栓塞。目前处于植物人状态。高某美在X医院诊疗过程中，该医院术前准备工作不完善，对病情预估不足，术中抢救不及时、措施不得力，延误了最佳救治时机。湖南省某司法鉴定中心作出的鉴定意见认为X医院附属X医院的医疗过错与目前高某美的不良后果（植物人状态）存在因果关系，其医疗过错在本次医疗事件中系主要作用（或因素）。X医院对高某美进行医疗存在过错行为，系导致了高某美植物人状态的主要原因，一审法院认定X医院应对高某美的损失承担80%的赔偿责任并无不当。X医院上诉称高某美在术前不配合彩超检查导致术前检查不全面，患者自身应承担相应责任的上诉理由，因X医院在医疗过程中对病人高某美应进行彩超检查而未作检查，不符合医疗诊断规范，故X医院的该项上诉理由不充分，二审法院不予采纳。

4.关于赔偿项目的计算

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。本案中，高某美仍在医院住院治疗，其医疗费用属于住院医疗费范围，其主张后续医疗费依据不足，本院不予采纳。

关于高某美的后期护理费的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”。本案中，鉴定意见认为高某美目前处于持续性植物人状态，住院期间需要1-2人护理，出院后长期需要护理，属于完全护理依赖程度，故应按1.5人计算护理人数。护理期限应酌情认定为5年，如超过5年高某美可另行主张权利。

防范要点

1.加强医疗质量安全管理

医院应加强医疗质量安全的日常管理，严格遵循法律、法规、诊疗相关规范和常规，遵守职业道德。

2.加强风险识别与评估

医院需要对医疗风险进行识别、评估和防控，特别是对于新开展的技术或项目，应进行技术评估和伦理审查，确保安全有效。对于手术、特殊检查、特殊治疗等诊疗活动，应提前预备应对方案，主动防范突发风险。

3.加强医疗风险预警管理

医院应制定医疗风险预警管理方案，明确医疗风险的定义、适用范围、职责、监控对象和内容，以及医疗风险发生后的监控和管理流程。

4.加强法律知识培训

医院应对医务人员进行法律知识培训，提高其法律意识，以更好地处理医疗纠纷和事故。

5.强化医疗纠纷处理程序

医院在发生医疗纠纷或事故后，应及时、公正地处理，按照相关法律规定赔偿患者损失，必要时可主张对护理费、残疾赔偿金等项目根据患者实际采取分阶段赔付额策略。