内固定钢板断裂，谁之过？

裁判要旨

医院的医嘱过于简单，未尽详细告知义务，术后未制订详细的康复计划，与患者及家属沟通欠佳，医院的诊疗行为与患者钢板断裂之间存在一定的因果关系，应负次要责任。

案情简介

武某琴因高空坠落致伤于2018年12月1日入住H医院接受治疗，入院诊断为：1.右股骨远端粉碎性××；2.左肱骨远端××；3.左桡骨远端粉碎性××；4.面部软组织损伤；5.××。武某琴住院期间，H医院为其实施了左肱骨及右股骨远端粉碎性××切开复位内固定术。武某琴亦支出了一定数额的交通费。2018年12月28日出院，住院治疗27天。出院诊断为：1.右股骨远端粉碎性××；2.左肱骨远端××；3.左桡骨远端粉碎性××；4.面部软组织损伤；5.××；6.低蛋白血症。因武某琴出现右膝部疼痛活动后明显加重等情形，其于2020年1月2日在H医院门诊行X线片检查：右股骨远端××，钛板断裂。

法院观点

一审法院认为，H医院对武某琴的诊疗行为与其钢板断裂之间存在一定的因果关系，院方负次要责任。鉴定意见为：1.武某琴右膝关节功能障碍评定为十级伤残。2.武某琴2018年12月1日伤后90日内建议一人护理（住院期间护理人数遵医嘱）；2020年1月2日入院后90日内建议一人护理（住院期间护理人数遵医嘱）。3.H医院对武某琴的诊疗行为与其钢板断裂之间存在一定的因果关系，院方负次要责任。一审法院判决H医院于判决生效之日起十日内赔偿武某琴各项损失共计42608.24元。

二审法院认为，本案中，医院的医嘱过于简单，未尽详细告知义务，术后未制订详细的康复计划，与患者及家属沟通欠佳，××人按时来院复诊记录；2019年8月武某琴来院复诊时，未见门诊就诊病历及影像检查申请单；而作为患方，未按照医嘱进行及时积极复查。因此，H医院对武某琴的诊疗行为与其钢板断裂之间存在一定的因果关系，院方负次要责任。武某琴虽然有异议，认为涉案鉴定意见中认定其过早的用力和负重以及不正确的功能锻炼是钢板断裂的主观原因没有依据，但未提交有效证据予以推翻，武某琴的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。

分析要点

1.关于内固定钢板断裂的原因分析

（1）过早的用力和负重以及不正确的功能锻炼是钢板断裂的主观原因。

（2）断端的不稳定是造成钢板断裂的主要客观因素，采用切开复位内固定不仅要求达到解剖复位，而且要求恢复骨结构的完整性，避免有骨缺损。

（3）术前适应症把握不准，术中操作不当，术中钢板放置不当等。

（4）术后愈合较慢或者不愈合，都容易二次断裂。

（5）钢板的质量问题。

2.关于医方的过错

纵观本案诊疗过程并结合听证会情况，武某琴在H医院术前诊断正确，手术指征明确，术前风险告知详细，审阅手术记录，对于右股骨下段粉碎性××，手术方式适当，钢板位置合适，符合诊疗常规。出院医嘱记载“1.定期复查（1、3、6月）2.功能锻炼；3.不适随诊”，医嘱过于简单，未尽详细告知义务，术后未制订详细的康复计划，与患者及家属沟通欠佳，××人按时来院复诊记录；2019年8月武某琴来院复诊时，未见门诊就诊病历及影像检查申请单；而作为患方，武某琴未按照医嘱进行及时积极复查。因此，H医院对武某琴的诊疗行为与其钢板断裂之间存在一定的因果关系，院方负次要责任。

防范要点

1.加强医嘱的详细性和准确性

（1）医嘱应明确指出术后的各种限制，如负重、活动范围等。

（2）对于复杂或特殊的手术，应提供详细的康复计划，包括功能锻炼的方式、频率和强度。

2.提升医护人员沟通能力

（1）医护人员需接受沟通技巧培训，确保能够清晰、准确地传达医嘱信息。

（2）在术前和术后，医护人员应多次与患者沟通，确保患者和家属充分理解并记住医嘱内容。

3.加强健康教育，提高患者依从性

（1）提供患者健康教育材料，包括书面指导和视频教程，帮助患者更好地理解和遵循医嘱。

（2）定期随访，监测患者的康复情况，并及时纠正不恰当的康复行为。

4.建立医嘱审核机制

（1）设立专门的医嘱审核环节，由高年资医生或专业团队对医嘱进行复核，确保其完整性和准确性。

（2）使用电子病历系统，利用技术手段辅助医嘱的生成和审核，减少人为错误。

5.加强术后康复指导和监督

（1）安排专门的康复医师或物理治疗师，为患者提供个性化的康复计划和指导。

（2）通过定期的康复评估和反馈，调整康复计划，确保患者的安全和钢板的稳定性。