鉴定无因果关系，医院为何仍被判担责？

裁判要旨

虽然被告医院抗生素的调整时机延误与患者最终的死亡无直接必然的因果关系，但医院对患者未及时调整抗生素，客观上给患者一方的健康利益和人格利益造成了一定程度的损害。结合被告医院在对患者的诊疗过程中存在的过错情况及患者自身的病情、治疗经过、死亡时间及损害后果等因素，同时参考RM司法鉴定所的鉴定意见，法院酌定由医院对患者一方承担3万元的赔偿责任。

案情简介

2017年8月13日，徐某进入被告医院住院治疗，入院诊断：骨髓增生异常综合征、支气管炎、心房颤动，并于2017年8月29日出院，出院诊断：骨髓增生异常综合征、肺部感染、心房颤动。

2017年8月29日，徐某在苏州大学附属第一医院检查治疗。2017年8月31日，徐某住院治疗，入院诊断：肺部感染、多浆膜腔积液，脾梗死可能，骨髓增生异常综合征、心房颤动。2017年9月2日，徐某死亡。

法院观点

法院认为，第一，RM司法鉴定所具有相应的鉴定资质，并于2019年9月作出司法鉴定意见书，鉴定程序不违反法律规定。原告根据2020年5月14日实施的《江苏省医疗损害鉴定管理办法》，主张RM司法鉴定所不具备鉴定资质，对该司法鉴定意见书提出异议，并要求退还鉴定费，不能成立。法院对该司法鉴定意见书予以采信。第二，根据该鉴定意见，患者在抗生素应用的过程中，于8月21日体温突然升高，且听诊左肺呼吸音清，右肺呼吸音粗。对于一位骨髓增生异常综合征、三系明显减少的患者，应及时给予抗生素的调整，但医方抗生素的调整时机有延迟。该患者死于骨髓增生异常综合征所致的严重感染。被告医院的诊疗行为一定存在过错，与患者死亡之间无因果关系。第三，虽然被告医院抗生素的调整时机延误与患者最终的死亡无直接必然的因果关系，但被告医院对患者未及时调整抗生素，客观上给患者一方的健康利益和人格利益造成了一定程度的损害。

综上，结合被告医院在对患者的诊疗过程中存在的过错情况及患者自身的病情、治疗经过、死亡时间及损害后果等因素，同时参考RM司法鉴定所的鉴定意见，法院酌定由被告医院对患者一方承担3万元的赔偿责任。

分析要点

1.医患双方的争议焦点

本案的争议焦点为“被告医院对原告的损失是否应承担赔偿责任以及责任”。

原告认为，被告医院确认存在抗生素调整时机延迟的诊疗过错，与患者继发严重感染过早死亡的损失后果有明显因果关系，被告医院应承担相应的医疗侵权赔偿责任。医院在患者徐某21日体温突然升高后的诊治中未履行法定高度注意义务，存在明显诊疗过错，与患者因继发严重感染而过早死亡有因果关系；被告医院明知患者病情需告知家属，但没有及时告知，侵犯了患方的知情权，限制了患方及时转院的权利，导致患者严重感染转归差而死亡，要求被告医院赔偿总损失的15%。

被告医院认为，患者死亡是其自身疾病发生、发展的转归，与医方的医疗行为无关。鉴定机构最终认为，医院诊疗并无原则性错误，与死亡无因果关系。故不应承担任何赔偿责任。

2.关于医方诊疗行为的分析

RM司法鉴定所接受法院委托，于2019年9月26日作出司法鉴定意见书，鉴定意见：被告医院的诊疗行为一定存在过错，与患者死亡之间无因果关系；现有资料无法评判苏州大学附属第一医院在急诊期间对患者的诊疗行为，其后的诊疗措施无过错。具体理由在于：

（1）2017年8月13日患者因“反复乏力30余年，加重伴发热一周”入住医方，根据患者的病史，结合入院查体情况，医方入院诊断“骨髓增生异常综合征、支气管炎、心房颤动”成立。

（2）患者入院后，医方即予下病重，同时行医患沟通，告知：“患者目前诊断为MDS,入院后完善血检后输血治疗，并予抗感染。患者既往三系明显减少，告知患者有感染加重、感染性休克、败血症、自发性内脏出血风险，病情告知家属，表示理解”。医方对诊断、治疗方案、疾病预后风险均给予告知，且病历中有多次医患沟通告知的记录，医方尽到了病情告知义务。

（3）患者入院时即主诉有发热、咳嗽咳痰，入院时医方即诊断“支气管炎”，并于入院后即给予头孢他啶联合莫西沙星抗感染治疗。同时，针对患者的病情，医方予绝对卧床、紫外线消毒、庆大霉素漱口、制霉素口服、洁欣升白细胞、输MAP纠正贫血、力尔凡增强免疫、复合辅酶营养支持等治疗，并完善相关检查，医方的诊疗措施符合常规规范。经治疗，患者病情曾一度有好转。患者在抗生素应用的过程中，于8月21日体温突然升高，且听诊左肺呼吸音清，右肺呼吸音粗。对于一位骨髓增生异常综合征、三系明显减少的患者，应及时给予抗生素的调整，但医方抗生素的调整时机有延迟。

防范要点

1.加强对MDS的鉴别诊断，正确选择适当的治疗方式

（1）骨髓增生异常综合征（MDS）的治疗以改善造血、提高生活质量以及减缓病情发展为主，唯一的根治方法是异基因造血干细胞移植。药物治疗则是目前主要的治疗手段，主要包括免疫调节剂、免疫抑制剂、去甲基化药物。

（2）由于骨髓增生异常综合征患者的自然病程和预后差异很大，需要制定个体化的治疗方案。其中，低危患者主要是改善造血、提高生活质量，采用支持治疗、促造血、去甲基化药物和免疫调节剂等治疗；中高危患者主要是改善自然病程，采用去甲基化药物、化疗和造血干细胞移植。

2.加强病情监测，严格遵守抗生素使用原则

（1）抗生素使用需要严格掌握适应症。抗生素用于细菌类的感染或者病毒感染合并了细菌感染的状态下，如果不明确细菌感染或者单纯病毒感染不要用抗生素。

（2）正确选择抗生素。抗生素使用尽量明确病因，做细菌培养及药物敏感试验来选择。如果未做试验以前，可以酌情经验用药。

（3）用药遵循个体化。详细询问个体的过敏史，肝肾功能情况，正确选择抗生素的类型以及剂量。

（4）联合用药原则。严格掌握抗生素联合用药适应症，合理联合用药可以提高疗效，减少细菌耐药，减轻不良反应。

（5）慎重配伍用药。注意抗生素之间的配伍禁忌，避免不良反应，防止细菌耐药的发生。

（6）抗生素使用过程中，严格明确抗生素的注意事项，饮食禁忌等，避免不良反应的发生。