惨痛教训！医院水压不足，血透病人不治身亡！

裁判要旨

医方血透室发生停水突发事件未及时启动应急预案，对于患者等待血透治疗期间出现不适症状以及异常体征未引起足够重视，未及时请相关科室会诊及完善相关检查评估患者病情，也未及时告知患者进行CRRT治疗的必要性以及拒绝CRRT治疗可能带来的风险，更未建议其尽早前往外院治疗。医方的过错与患者死亡后果之间存在因果关系，系次要原因。

案情简介

患者赵某自2020年9月15日诊断为慢性肾衰竭，常规至G医院行血液透析治疗，一周三次。患者于2023年5月15日8点前常规至G医院行血液透析治疗，因透析室水压较低(水管破裂停水)，无法行血液透析治疗，等待期间患者赵某有胸闷、喘憋症状，予以吸氧治疗，13时40分患者喘憋严重，行ＣＲＲＴ治疗，治疗20分钟后患者出现意识障碍，14时5分出现心脏骤停、呼吸停止，立即予以心肺复苏，持续胸外心脏按压，心电监护、血氧饱和度监测，同时予以气管插管及药物抢救，患者仍无正常心电波动，14时50分宣布临床死亡。

法院观点

本案审理过程中，经原告申请，法院委托QS司法鉴定中心对G医院诊疗过程中是否存在医疗过错，若存在过错，过错与患者赵某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。
鉴定人认为，慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。大部分病人存在不同程度的高血压，高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。随着肾功能的不断恶化，心力衰竭患病率明显增高，其原因多与水、钠潴留，高血压及尿毒症心肌病变有关。发生急性左心衰竭时可出现呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发绀。心血管病变是慢性肾脏病病人的常见并发症和最主要死因，尤其是进入终末期肾病阶段，心血管事件及动脉粥样硬化性心血管病的发生比普通人群高，死亡率进一步增高(占尿毒症死因的45%-60%)。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能，从而减轻临床症状，阻止或延缓并发症进展，但不能替代肾脏内分泌和代谢功能。肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法，成功的肾移植可以恢复正常的肾功能。
经结合送鉴资料及陈述会了解，QS司法鉴定中心于2023年12月20日作出司法鉴定意见书，结论为：“G医院为患者赵某提供的诊疗行为存在过错，过错与患者死亡后果之间存在因果关系，系次要原因。”
法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案QS司法鉴定中心作出的司法鉴定意见程序合法，鉴定机构和鉴定人员具有相应资质，法院予以采信。根据本案具体情况及鉴定意见，法院酌定由G医院承担30%的民事赔偿责任，故判决G医院赔偿原告各项损失共计373582.35元。

分析要点

1.关于医方诊疗行为的分析

（1）医方对血透室停水突发事件的应急处理不当。鉴定人认为，医方拥有数十台血透设备，血透室发生停水突发事件应该及时启动应急预案。

（2）医方违反诊疗规范且告知不足。09时许患者诉有胸闷、憋喘症状，医方听诊肺部有啰音，测得血压较高，期间患者不敢平躺，呈端坐位，患者既往透析期间多次查pro-BNP明显增高，此次就诊前期(约一月)，透析频率较平素有所增加，前一次透析因不适提前下机，下机时血压较高，说明患者慢性肾脏病病情控制并不理想，而此次等待透析期间患者又出现不适症状，医方查体亦提示异常，此时应引起高度重视，应及时请心内科会诊指导诊治，如完善心电图、血气分析、心脏彩超等检查评估患者病情，或者及时告知患者进行CRRT治疗的必要性以及拒绝CRRT治疗可能带来的风险，甚至建议其尽早前往外院治疗，如患者拒绝应签字确认，而医方仅予以吸氧处理欠积极，直到13:40患者憋喘严重，医方才行CRRT治疗，治疗20分钟后患者出现意识障碍，14:05出现呼吸、心跳停止，经抢救无效于14:50宣布临床死亡，医方CRRT治疗时机较为迟滞。

综上，医方对于慢性肾脏病长期进行透析治疗的患者，未重视该疾病对其他脏器如心血管系统的影响，导致在患者出现异常表现时未能积极予以处理，存在过错。

2.关于诊疗行为与死亡后果的因果关系

（1）患者自身疾病是主因。本例患者此次就诊时已处于慢性肾衰竭，属于慢性肾脏病晚期阶段，此前规律每周三次透析，此次就诊前期透析频率增加，透析示脱水超滤大致在4-5kg左右，透析期间体重基本增长约4kg,说明患者水容量控制较差，患者最终因心力衰竭死亡，心血管病变是慢性肾脏病常见的并发症及死亡原因，患者最终死亡主要与其自身慢性肾脏病长期对心血管系统的影响而并发心衰有关。

（2）医方诊疗过错是次因。医方血透室发生停水突发事件未及时启动应急预案，对于患者等待血透治疗期间出现不适症状以及异常体征未引起足够重视，未及时请相关科室会诊及完善相关检查评估患者病情，或者及时告知患者进行CRRT治疗的必要性以及拒绝CRRT治疗可能带来的风险，甚至建议其尽早前往外院治疗，如患者拒绝应签字确认，CRRT治疗时机较为迟滞，存在过错，过错与患者死亡后果之间存在因果关系，依据(SF/T0097-2021)《医疗损害司法鉴定指南》7.3.3款之规定，系次要原因。

防范要点

1.规范设置血透室并加强日常管理

（1）血液透析室应建立医疗质量管理的组织结构和相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。

（2）严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析治疗及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗制度、预案和流程。

（3）制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。建立血液透析患者登记制度，按照相关规定期限登记、上报全国血液净化病例信息登记系统。

2.严格水处理间设置标准并制定应急预案

（1）水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。

（2）水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有排水槽。

（3）水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。