修改与篡改，如何界定？

裁判要旨

病历资料对于医疗损害责任纠纷案件的意义在于其能完整、客观地反映诊疗过程。判断医疗机构对病历资料的修补是否构成篡改，应以其修补行为是否干扰诊疗行为记录的完整性和客观性为界限。

案情简介

患者朱某因咳嗽、胸闷伴呼吸困难于2021年2月12日下午到被告某X卫生院诊治，进行了胸部Ｘ线和血常规检查，报告显示双肺纹理增多增粗，用去检查费80元。2月13日上午，朱某仍感胸闷伴呼吸困难，伴气喘、气促、咳嗽、心悸，再次来到被告处就诊，经被告医生查体发现双肺呼吸音粗、双肺底可闻及大量干湿性啰音、心律齐、二尖瓣区可闻及ＩＩＩ级舒张期杂音，结合前日的Ｘ线报告和血常规显示白细胞升高等辅助检查结果，被告医生以“1、心力衰竭、心功能ＩＶ级；2、尿路感染？”予以收治入院，并制定了完善三大常规、心电图等相关辅助检查，暂给予改善心室重构、抗感染、利尿等治疗方案。

2月14日查房记录显示朱某仍有胸闷伴呼吸困难，气喘较前缓解，心电图显示“窦性心动过速，显著ＳＴ压低”的异常心电图，超声检查提示“弥漫性肝病声像，考虑轻度脂肪肝、双肾结石”，被告医生继续给予抗感染、改善心室重构、利尿、消肿等治疗方案。朱某每日在被告输液大厅进行输液治疗，完毕之后回家居住。根据被告监控视频显示：2月15日上午9时47分朱某在原告李某强等人陪同下进入被告输液大厅，9时55分开始输液；10时17分，朱某在输液过程中突然出现下肢绷直、意识障碍等情况，被告医生及时赶到对其放平躺，予以地塞米松静脉推注、肾上腺素皮下注射等处理，10时21分朱某被抬入病房，开始输氧，病情稍缓，能与人交流；之后10时41分、11时22分、11时34分、11时42分，朱某多次出现呕吐、意识障碍等紧急症状而由家属叫来被告医生处置，被告医生予以查体和测血压心率，11时37分心电图显示“窦性心律过速、中度ｓｔ段压低、Ｔ波异常”的异常心电图，10时43分、11时40分由被告医生使用原告李某强手机拨打120急救电话；11时57分，朱某再次出现呕吐和意识障碍，抢救车推入病房，医生再次予以地塞米松静脉推注、肾上腺素皮下注射、吸痰等抢救处理；120急救人员于12时17分到达病房，两方医务人员简单交流后，朱某于12时20分被抬出病房，上车后不久即心跳停止宣布死亡。茶县卫健委于当晚封存病历资料，原告方对封存资料的真实性提出异议并拒绝签名。

为查明朱某死因，经原、被告委托，某大学病理与法医学系于2021年3月11日作出《医疗事故争议尸检报告书》，尸检意见：朱某符合患间质性心肌炎导致急性心力衰竭死亡，其所患慢性肾盂肾炎和机化性肺炎对死亡起辅助促进作用。

法院观点

一审法院认为，原、被告双方对被告为原告亲属朱某实施了诊疗行为、朱某在治疗过程中病情发展经被告抢救但在转院过程中死亡以及朱某的死亡原因系患间质性心肌炎导致急性心力衰竭等事实没有争议，法院予以认定。双方的争议焦点为被告在本案中应否承担责任，如需承担责任，责任比例如何确定。

根据《民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”以及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条“患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，医疗损害责任的基本归责原则为过错责任原则，即医疗机构承担责任的前提是其存在过错，原告主张被告对案涉损失承担赔偿责任，其应当依法提供证据证实被告在对患者的诊疗过程中存在过错并导致案涉损失的发生。在通常情况下，对于医疗机构过错及责任程度需要由专业鉴定机构作出鉴定意见予以确认。

在本案中，经法院委托而被鉴定机构退回，主要原因系双方对于朱某的病历资料真实性存在较大争议，导致鉴定机构认为无法还原客观事实。一审法院酌定被告承担80%的赔偿责任，由患方自负20%的责任，遂于2022年6月30日作出民事判决：限卫生院于判决生效之日起二十日内赔偿李某甲等因朱某死亡所造成的各项损失共计778468元，驳回李某甲等的其他诉讼请求。

该卫生院向某市中级人民法院提出上诉。该中级人民法院于2022年11月17日作出民事判决，驳回上诉，维持原判。

分析要点

1.关于推定过错的适用

本案中，被告对于封存病历资料与原告李某强拍摄资料不一致的问题，解释为系医方在患者死亡后完善病历资料的合规行为，但根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》第二十二条第（八）项“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”之规定，允许在抢救结束后补写的仅指跟抢救有关的医疗记录，而医患交流记录、常规医疗同意书、住院病人离院责任告知书、住院病案首页等按《病历书写基本规范》要求均应在对患者进行相关行为时及时完成的，其并不属于抢救记录的范畴，虽然以上资料均为填充式，并不涉及实际治疗方案，不按时记录属于病历记录瑕疵，但被告的该行为足以引起当事人对病历资料真实性产生合理怀疑。况且，2月14日出现两份不同内容病程记录、2月15日记载有没有实际发生的王某生院长查房情形，说明被告作为诊疗机构以及病历的制作方，并没有按照《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，做到病历记载最重要的如实记录，以确保病历的客观真实性，和病历的严谨和规范记载。而患者的病历资料系患者病情发展和医疗机构诊疗活动过程的直接反映，客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定的最基本和最重要素材。虽然被告一再主张要求再次移送鉴定，但是因为其自身违反了医务人员应真实记录病历的义务，造成患者部分病历失真，鉴定机构已明确无法完成鉴定。故，被告对此应承担不利的法律后果，根据《民法典》第一千二百二十二条之规定，可直接推定被告对朱某的医疗行为有过错。

2.关于责任比例划分

医疗损害责任纠纷中适用过错推定原则，不等同于由医疗机构承担全部赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。

本案中，患者朱某系患间质性心肌炎导致急性心力衰竭死亡，从出现病情恶化至死亡仅两个小时，病情复杂、凶险，疾病发展迅速，且其自身所患的两个基础性疾病对死亡起了辅助和促进作用；被告已诊断出朱某病情为“心力衰竭、心功能ＩＶ级”，对于此类重症患者，其在已发现未在院留观后没有及时再次提醒，当日上午患者出现数次病情恶化表现时，未引起足够重视密切监测和及时采取有效措施，以上反映出被告对患者在看护管理上存在疏漏、未尽足够的审慎医疗义务；关于原告提出被告用药违反配伍禁忌且与患者死亡具有因果关系的主张，现有证据尚不足以证明，故法院不予采纳；此外，还需考虑被告作为非三甲医院的乡镇卫生院的医疗条件、医疗水平及专业程度。综合以上，一审法院酌定被告承担80%的赔偿责任，由患方自负20%的责任。

3.关于损失的认定

关于原告方因朱某死亡造成的损失，一审法院根据相关法律、司法解释及统计数据，予以核定如下：

（1）死亡赔偿金：死亡赔偿金41684元/年×20年＝833680元；原告诉求的被扶养人生活费（5+6）年×24587元/年÷7人＝38637元；

（2）丧葬费：86116元/年÷2＝43058元（原告诉求的骨灰盒费用690元应包含在内，不另行计算）；

（3）尸检费、冰冻费、尸检辅助费：18000元+4720元+2490元＝25210元（原告诉求的脏器标本运费1800元无正式票据，且应包含于尸检费当中，不另行计算；被告认为冰冻费应包含在丧葬费当中，该费用系为保存尸体以便尸检而必然发生的，该意见法院不予采纳）；

（4）亲属处理丧葬事宜的交通、误工、住宿等项，原告主张20000元，但未提供相应证据，考虑到该项支出必然发生，且符合法律规定，法院予以综合酌定5000元；

（5）精神损害抚慰金：50000元。

防范要点

1.增强病历管理意识

医院应加强对病历的管理，强化医务人员的证据意识，规范书写和制作病历记录，确保病历的真实性和完整性。

2.建立完善的病历管理制度

医院应建立完善的病历管理制度，包括病历记录的格式、内容、保存、复制和查阅等。同时，应确保病历记录的及时性和准确性，避免因记录不准确或遗漏而导致的问题。

3.加强医护人员培训

医院应加强对医护人员的培训，提高他们对病历真实性和完整性的认识，确保他们在诊疗过程中能够及时、准确地记录病历。

4.严格审查病历资料

在患者出院后或诊疗过程中，医院应对病历资料进行严格审查，确保其真实、准确、完整。如发现病历资料缺失或损坏，医院应依法进行重整，不得擅自修改或恶意篡改。

5.加强与患者的沟通

医院应加强与患者的沟通，确保患者在诊疗过程中了解病历记录的重要性，充分获取患者明确知情同意。

6.引入专业法律顾问

医院应考虑引入专业的法律顾问，为医院提供法律咨询和指导，帮助医院应对可能出现的医疗损害责任纠纷。