发生后续治疗，法院如何判？

裁判要旨

被告医院虽对本次治疗与生效判决认定的医疗事故伤情之间的因果关系和用药情况提出异议，但未在一审法院规定的期间内提交相应的鉴定申请或提交充分证据证实其主张，相应的不利后果应由被告医院自行承担。因此，对上诉人关于一审法院认定本案系后续治疗行为错误的主张，法院不予支持。

案情简介

2014年4月28日，原告林某因双踝关节肿胀、疼痛，活动受限1个月，以“双踝关节撞击综合症”在被告处住院治疗。2014年4月29日，CT检查报告单载明：双侧踝关节骨质增生肥大硬化囊变，以双侧腓距关节面为著，双侧踝关节周围及足底软组织内见多个大小不等的骨化灶，诊断印象：双侧踝关节退行性变。入手术室在硬腰联合麻醉下行双踝关节撞击征关节镜探查清理术加骨赘切除术，手术顺利，术后静滴抗菌素预防感染，静滴活血药物以活血通络，祛瘀止痛，改善局部血液循环。术后根据中医骨伤科学辩证为气滞血瘀，给予桃红四物汤加减口服以活血化瘀，消肿止痛，原告表示不服用。指导原告进行功能锻炼，指导原告下地行走。原告认为被告术前对原告是否具备该手术指征未予充分论证、对手术风险评估不足，术中操作不当导致原告术后双踝关节功能大部分丧失，不能站立、行走，原告的身心遭受了极大创伤，应承担相应的赔偿责任，故起诉至法院，形成诉讼。经审理，法院于2016年作出一审判决，由被告医院赔偿原告林某各项经济损失50354.2元。被告医院不服一审判决，向某中级人民法院提起上诉，该中级人民法院于2017年5月作出判决，驳回其上诉，维持原判。

2021年10月20日，原告因踝关节创伤性关节病、踝关节半脱位、高血压入住山东省T医院，在该院住院治疗98天，于2022年1月26日出院，原告此次住院花费共计28514.2元。此后，林某再次向法院提起诉讼，主张赔偿后续治疗费用。

法院观点

原告林某到被告医院就诊，双方构成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给患者造成了损害，则应承担相应的民事责任。结合原一审法院及原二审法院的民事判决，被告医院未尽到完全告知义务，存在伪造病历情形，且未提供充分证据证实其诊疗行为不存在过错，根据相关法律规定，被告应承担侵权责任。

针对原告林某的再次起诉，法院认为本案争议的焦点是：林某在山东省T医院的治疗行为是否属于后续治疗行为。其一，双方另案纠纷审理过程中，山东某司法鉴定所作出的司法鉴定意见书中称：后续治疗费建议按照实际发生后计算；其二，被告医院虽对本次治疗与生效判决认定的医疗事故伤情之间的因果关系和用药情况提出异议，但其未在一审法院规定的期间内提交相应的鉴定申请或提交充分证据证实其主张，相应的不利后果应由被告医院自行承担。因此，对上诉人关于一审法院认定本案系后续治疗行为错误的主张，本院不予支持。

分析要点

1.关于后续治疗费的界定

后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗的或伤情尚未恢复需第二次治疗所需要的费用，其主要包含因后续治疗确需的医疗费，以及所产生的必需的护理费、误工费、交通费和住宿费等费用。

本案中，山东某司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认为：1、林某左、右下肢功能障碍分别构成十级伤残；2、后续治疗费建议按照实际发生后计算；3、残疾辅助器具费用上述参照分析说明第3项意见（林某需配备拐杖、轮椅等残疾辅助器具，以完成日常生活需要，拐杖费用约300元/副，轮椅约1500元/辆，残疾辅助器具使用年限约3-5年）；4、伤后误工时间截止到伤残评定前一日；5、伤后护理时间截止到伤残评定前一日。

2.关于后续治疗费的适用条件

受害人在遭受人身损害后留有残疾的，是否都有必要进行后续治疗，应从后续治疗的必要性和合理性进行综合分析。如果经过治疗，受害人的残疾程度有所减轻，那么这种后续治疗就是必要的；如果经过治疗受害人的残疾程度没有减轻甚至扩大，那么这种后续治疗就是不必要的，应立即停止后续治疗。

对必要的后续治疗产生的费用加害人应当赔偿，对不必要的后续治疗产生的费用加害人不应赔偿。同时，还应从侵权行为和侵权结果之间的因果关系来认定后续治疗费，即只有侵权行为与损害后果之间具有因果关系导致的后续治疗产生的费用，加害人才应承担赔偿责任。如果是受害人故意和过失，或者是第三人的原因造成损害结果加重的，对加重部分导致的后续治疗所产生的后续治疗费，原加害人不应承担赔偿责任。

3.关于后续治疗费的处理

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022年修订）第六条的规定，“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”

本案中，根据原告提交的住院病历记载原告的入院记录、出院记录、诊疗经过、治疗情况等实际情况，可以认定原告林某治疗的双踝关节创伤性关节病系对其双踝关节损伤的后续治疗，由此产生的后续治疗的相关费用、损失，应当由被告医院予以赔偿。审理期间，被告虽对因果关系和用药情况提出异议但未在一审法院规定的期间内提交相应的鉴定申请或证据证实其主张，相应的不利后果应由被告自行承担；被告虽辩称原告住院并非真实住院、存在“挂床”嫌疑，但被告未提供任何证据证实，故对被告的该项辩称理由，法院不予采信。

防范要点

1.规范执业，提前做好防范措施

（1）医疗机构及其医务人员应规范书写病历，尤其需要注意完善“出院医嘱”，明确有关后续治疗的医学建议。

（2）医院应定期对医生进行培训，提高他们对各种疾病的诊断和治疗水平。

（3）医院应加强院后随访，定期审查和改进流程，以便发现可能存在的问题，并加以改进。

（4）医院应该与患者及其家属建立有效的沟通渠道，使其能够随时向医院反馈问题，医院应及时处理并回复

2.积极应诉，熟悉后续治疗费用的计算方法

单纯的后续治疗医学建议并不能解决具体赔偿数额问题。后续治疗费的计算是个非常复杂的医学和法律问题，涉及多种因素。在司法实践中，法院认定后续治疗费用的方法各不相同，主要分为以下几种：

（1）按既往已发生费用的平均数计算。

（2）委托司法鉴定机构进行治疗费用评估。

（3）根据医疗机构的诊断证明或医生建议进行计算。

（4）其他计算方法。