术后死亡未尸检，法院为何判医方担责45%？

裁判要旨

A医院在对被鉴定人贾某的诊疗过程中，对其入院诊断具有依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要，入院后给予患者完善冠脉造影检查明确诊断符合临床诊疗常规，术前与患方签署手术知情同意书符合医学告知工作程序性要求，给予患者手术治疗及出现病情变化的抢救治疗方面基本符合临床诊疗要求；但在手术操作方面存在的过错不能排除，与被鉴定人术后出现室壁破裂最终循环衰竭死亡之间具有一定因果关系。

案情简介

2020年8月29日患者贾某因“阵发性胸闷、心悸2个月”就诊A医院，2020年8月31日行冠状动脉造影术，2020年9月4日行经皮心脏室性早搏射频消融术，术中出现心包大量积液，并行“心脏手术后开胸探查”等治疗，经抢救无效死亡。

法院观点

法院认为，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。经审查，涉案法律事实发生于民法典施行前，故应适用当时的法律、司法解释的相关规定。

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

经法院委托，某司法鉴定机构明确被告医院A医院在对被鉴定人贾某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人术后出现室壁破裂最终循环衰竭死亡之间具有一定因果关系；医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为介于次要～同等原因程度范围。

法院认为，本案中F鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，在未有有效证据予以推翻情况下，本院采信该《法医学鉴定意见书》所载的鉴定结论，确定由A医院对二原告的合理损失承担赔偿责任，并结合查明的事实酌定A医院按照45%的比例承担赔偿责任。

分析要点

1.关于医方医疗行为的分析

本案中患者入院时的初步诊断为“不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、反流性食管炎、原发性高血压、室性期前收缩”具有医学依据，制定相应诊疗计划符合患者病情需要。患者入院后，医院给予行冠脉造影明确“右冠脉远段最重狭窄30%，TIMI血流III级，余血管未见明显异常”，考虑患者症状体征与冠脉缺血无关，结合患者心电图明确频发室早，给予患者转科行电生理及射频消融术符合临床诊疗思维。患者转心内科后医院与患方签署治疗知情同意书，载明相应手术风险包括导管消融术可能出现并发症“心脏穿孔导致心脏压塞等”，上述情况符合医学告知程序性要求，且患方签字同意手术、承担鉴定风险。

医院给予患者行射频消融术符合诊疗常规，术中出现左室侧壁近前降支处破裂，系临床少见但难以完全避免的并发症，亦提示医院手术操作存在不足。但医院在患者出现病情变化的抢救治疗方面基本符合临床诊疗要求。针对医院给予患者多次缝补止血的具体操作情况、难以止血具体原因以及患者心脏具体情况及手术具体操作等情况，因未行尸检无法明确，对完整评价医院诊疗行为、因果关系原因力程度均具有不利影响。鉴定人认为，患者系心脏射频消融术后室壁破裂，最终循环衰竭死亡。

2.正确理解“原因力”的司法适用规则

作为侵权法术语，“原因力”是指在构成损害结果的共同原因中各个原因对于损害结果的发生或扩大所发挥的作用力。该理论在责任减免、多数人责任等领域发挥着越来越重要的作用。只有法律上的原因，才可能对责任承担产生影响。

在适用“原因力”理论时，首先应运用因果关系理论对与损害发生或扩大有关的因素进行筛选，排除作为事件背景或正常进程的因素。对于筛选出的与损害具有法律上因果关系的因素，方有适用原因力理论的空间和必要性。在过错责任领域，当法院需要在多个当事人之间分配责任时，应当优先考虑当事人主观上属于故意、重大过失、一般过失还是轻微过失。当事人过错程度不同时，应将过错作为责任分担的主要考量因素。各方过错程度相当时，再参考原因力大小酌定责任比例。

3.本案中影响原因力评定的主要因素

本案中鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人室性期前收缩等诊断明确，具有临床医学干预的必要性；（2）心脏射频消融术客观上存在心脏破裂的风险性；医院术前履行了相关告知，患方知情同意及签字；（3）未行尸检对评价诊疗的行为不利影响；（4）医院的医疗过错等。基于以上因素的分析，鉴定人认为：医院医疗过错与被鉴定人损害结果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于次要～同等原因程度范围。法院系在技术鉴定评价基础上，结合审理情况及未行尸检的法律责任归属问题，综合确定民事过错程度和民事赔偿程度。

防范要点

1.高度重视心脏射频消融术的注意事项

（1）严格把握适应症，三岁以下的儿童应先尽量采取药物治疗，确有必要时再谨慎选择心脏射频消融术。

（2）术前要完善心电图和血液化验检查，并在术前的三到五天停用抗心律失常的药物。

（3）射频消融术后需要进行抗凝治疗，并做好病情的监测。

（4）积极防范心脏射频消融术的并发症，诸如：血管穿刺时发生局部血肿、出血、感染和气胸，以及栓塞和血栓的形成；在导管操作时发生心肌穿孔、主动脉瓣反流以及心包填塞等情况。

2.准确把握原因力程度评定的实质及其司法适用

（1）侵权人承担赔偿责任的大小，除法律有特别规定外，无论主观上故意还是过失，应以行为所造成的实际财产损失的大小为依据全部予以赔偿。

（2）损害后果中因果关系原因力程度的评定不等于过错责任大小，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同。

（3）“原因力”的运用必须符合因果关系基本理论，只有法律上的原因，才可能对责任承担产生影响。