DSA手术时机不当，医院被判担责35%！

裁判要旨

医方应该规避在急性缺血性卒中2周内行血管内检查和治疗的风险。医方违反诊疗规范，手术时机选择不当，没有妥善履行风险预见义务、风险告知义务和规避风险义务，应该承担相应责任。

案情简介

2021年4月5日，原告丁某灵因身体不适，前往被告医院处治疗，经被告诊断为：脑血栓形成、2型糖尿病、高血压病3级。2021年4月16日，被告对原告行全脑血管造影术（DSA），在手术之后却出现了昏迷意识不清的状况。原告在该院住院治疗13天，因病情恶化后转院治疗，并前后形成九次连续住院病历。最后一次出院时诊断为：1.脑梗死；2.高血压(3级，极高危)；3.2型糖尿病；4.胆囊切除术后状态；5.直肠癌术后；6.乳腺癌术后。

法院观点

法院认为，公民依法享有生命健康权，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

本案中，原告丁某灵因右侧肢体乏力一小时余在被告处住院，经治疗右侧肢体乏力较前好转，右侧肢体较灵活，下床可支持行走，行脑血管造影术当日出现昏睡状态，次日出现脑干、小脑大面积脑梗死，出现浅昏睡状态，被告方与家属沟通，建议转上级医院治疗，后原告转相关医院进行连续相关治疗。

经法院委托，某司法鉴定机构明确被告医院对丁某灵的诊疗行为存在过错，其过错与丁某灵的损害后果之间存在一定因果关系，建议原因力大小为次要原因。该鉴定结论经当庭质证，被告提出异议后鉴定机构进行了书面答复，该答复意见维持了原鉴定结论，被告仍对鉴定结论中有关手术时机问题和伤残问题持有异议，但未能提供证据推翻该鉴定结论，该鉴定结论依法作为裁判依据。从被告病程记录中有关“今和家属沟通建议行全脑血管造影术，明确血管狭窄程度，以便于制定下一步诊疗及二级预防方案，与家属沟通后，家属表示同意行DSA检查，王某东主任查房后，考虑患者病情欠稳定，待病情稳定后择期行全脑血管造影术”的记载，也可印证被告明知对原告行全脑血管造影术应该考虑病人身体状况、选择适当时机。

根据被告的过错程度及给原告造成的损害后果，法院酌定被告承担35%的责任为宜，故判决被告医院赔偿原告丁某灵医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计622834.03元。

分析要点

1.知情同意书不得作为免除责任的依据

本案中，在原告的第一次住院病历中2021年4月15日医院让病人家属就脑血管造影让病人家属签署了知情同意书，但在告知书中无该检查术时机选择风险告知、原告具体体质风险及出现危险时的对策准备等内容；在4月16日术前讨论记录中仅有主持人即主治医生王某东签名，其余参与人员未签名；在当日的手术记录中显示手术者王某东，助手周某、王某，麻醉方法为局部麻醉，麻醉者王某东，下面仅有打印的“手术者签名：王某东”字样，无参与人员的采集的电子签名或手写签名，以上几处均不够规范、严谨。虽被告让原告家属签署了知情同意书，并不能因此免除被告的责任。

2.医方存在手术时机选择不当的医疗过错

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因。

不同病情患者卒中急性期长短有所不同，通常规定卒中发病2周后即进入恢复期。对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的二级预防。

DSA作为一种有创性检查，存在一定操作风险及术后并发症可能，严重时可危及生命。与症状性颈动脉狭窄患者相似，导致缺血事件的责任颅内血管若存在严重狭窄，短期内再发相同血管供应区缺血事件的风险较高。但是，由于亚急性期责任血管斑块不稳定，容易在术中操作时发生脱落导致远端栓塞等并发症。颅内动脉粥样硬化性狭窄患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。被告医院在患者发生急性脑梗死的第11天(4月16日)行全脑血管造影术，术后发生脑干、小脑大面积脑梗死，医方存在手术时机选择不当的过错。

3.医院存在风险预见及医疗告知不足

医方在患者发生急性脑梗死的第11天(4月16日)行全脑血管造影术，术后发生脑干、小脑大面积脑梗死，属于全脑血管造影术的并发症，但并发症并非法定免责事由。

由于亚急性期责任血管斑块不稳定，容易在术中操作时发生脱落导致远端栓塞等并发症。手术时机：颅内动脉粥样硬化性狭窄患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。医方病案中无预见上述风险避免在急性缺血性卒中2周内行血管内检查和治疗的记录。医方没有将上述风险如实告知患方的记录。医方应该规避在急性缺血性卒中2周内行血管内检查和治疗的风险。医方违反诊疗规范，手术时机选择不当，没有妥善履行风险预见义务、风险告知义务和规避风险义务，应该承担相应责任。

4.关于患者损害结果及“三期”的认定

本案中，患者损害后果是全脑血管造影术后发生脑干、小脑大面积脑梗死。

（1）患者丁某灵因脑梗死致四肢瘫，目前查体双上肢肌张力低，肌力1级，腱反射(+)，霍夫曼征阳性。双下肢肌张力高，肌力2级，踝阵挛(+++)，双侧巴宾斯基征阳性。依据《人体损伤致残程度分级》5.1.1.3)四肢瘫（肌力3级以下）之规定，构成一级伤残。

（2）患者丁某灵四肢瘫，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范GA/T1193-2014》有关之规定，根据患者具体病情、发展及转归，建议其出院后误工期及护理时间自2021年11月4日至伤残评定前一日。建议其住院期间需2人护理，出院后需1人护理。建议其营养期自2021年4月16日至伤残评定前一日。

（3）依照《人身损害护理依赖程度评定GA/T31147-2014》，患者丁某灵日常生活活动能力项目评分：进食0分，床上活动0分，穿衣0分，修饰0分，洗澡0分，床椅转移0分，行走0分，小便始末0分，大便始末0分，用厕0分，总分计0分，为完全护理依赖。

（4）被鉴定人丁某灵四肢瘫，为防止废用性肌肉萎缩需长期按摩或推拿治疗；长期卧床，容易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症，需对症治疗。后续治疗费以实际发生为据。

防范要点

1.及时掌握临床技术情报和诊疗规范。

（1）中华医学会神经病学分会／中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》

（2）国家卫生健康委员会急诊医学质控中心／中国医师协会急诊医师分会／世界中医药学会联合会急症专业委员会《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识2018》

（3）中国老年医学学会急诊医学分会／中华医学会急诊医学分会卒中学组／中国卒中学会急救医学分会《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）》

（4）中国卒中学会科学声明专家组《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明2017》

（5）中国卒中学会／中国卒中学会神经介入分会／中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》

（6）中华医学会神经病学分会／中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。

2.严格遵守脑卒中诊疗技术规范

（1）正确把握检查及手术时机。颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。颅内动脉粥样硬化性狭窄患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。

（2）完善脑卒中的评估和诊断，主要包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

（3）充分认识DSA的风险。常用血管病变检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、高分辨磁共振成像(HRMRI)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。其中，DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。

（4）准确把握急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的适应证，大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。在行血管内介入治疗前应先行DSA检查，以评估是否适合血管内介入治疗。血管内介入治疗应在24h以内，DSA检查也应该在24h以内。

（5）加强对并发症的有效防范及风险告知。颅内动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中重要原因之一，其危险因素包括高血压、脂蛋白代谢紊乱、糖尿病等。