介入手术中发生支架内血栓，医院担责40%！

裁判要旨

医院与患者的脑动脉瘤病情及治疗方案的沟通告知方面存在不足，患者在脑动脉瘤栓塞手术过程中发生支架内血栓形成继而出现大面积脑梗，故医院的诊疗行为存在过错，与王某玲的损害后果之间存在一定因果关系。关于原告提出被告手术医师不具备实施手术资格，因依据不足，法院不予采纳。法院酌定被告X医院对王某玲的损害后果承担40%的赔偿责任。

案情简介

法院观点

分析要点

1.关于直径<5mm的无症状动脉瘤的诊疗规范。

（1）根据《外科学》（第9版）教科书，动脉瘤直径<0.5cm属于小型动脉瘤。对于CTA和MRA发现的未破裂动脉瘤的治疗仍在临床研究中，尚无高等级的临床指南。目前治疗未破裂动脉瘤策略主要考虑病人年龄、有无SAH史、动脉瘤尺寸和位置。巨大和（或）症状性动脉瘤、动脉瘤增大或形态改变者建议治疗，特别是年轻病人。未经治疗的偶发动脉瘤推荐每年进行一次MRA/CTA检查，如显示动脉瘤增大应进行治疗；动脉瘤未见增大可继续随访观察。

（2）《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》则指出，对于直径≥5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊，多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环，预期寿命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预；未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议其动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预；由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略。

综上，对于直径<5mm的无症状动脉瘤，临床上不推荐进行积极的手术干预，具体的治疗策略需要根据病人年龄、有无SAH史、动脉瘤尺寸、位置、形态、数量和患者情况等综合判断。

2.关于医方医疗过错的认定。

（1）本案中，2019年4月2日患者主动脉弓＋全脑血管造影结果提示患者左侧大脑中动脉M1段重度狭窄闭塞，远端血管动脉显影；右侧颈内动脉眼动脉段轻度狭窄，动脉瘤形成，大小约4.3×3.8mm，瘤体向上生长。患者动脉瘤直径<5mm，因此在动脉瘤的治疗方面医院需要与患方进行充分有效的沟通。医患双方于2019年4月8日签署脑血管介入治疗手术同意书，该同意书写明患者需要在全麻下行支架置入＋颅内动脉瘤栓塞术，列明了手术的潜在风险包括术中血管痉挛、支架内急性血栓形成，引起脑卒中发作等，表明医院在术前履行了一定的告知义务，但病历材料中缺乏替代方案以及不同治疗方案利弊说明的相关告知内容，不利于患者了解其疾病的特点以及不同治疗措施的异同进而做出相应的选择，因此医院在告知的充分性方面存在不足。

（2）据病历记载，医院于2019年4月9日为患者实施右侧颈内动脉支架置入术＋动脉瘤栓塞术，17:00后患者全麻苏醒，发现左侧肢体活动欠佳，再次急诊行脑血管造影提示右侧颈内动脉血流缓慢，血栓形成，予以动脉溶栓、解痉等对症治疗。脑缺血事件发作是神经内科常见的并发症之一，包括TIA和急性脑梗死。常见原因包括：抗凝不足、低灌注、内皮损伤、支架折裂或未完全贴壁导致血小板聚集、支架内急性血栓等。预防方面包括术前充分准备，支架治疗前要有足够疗程的双联抗血小板治疗，术中全程肝素化，出现血管痉挛立即减少或停止操作，必要时应用维拉帕米或罂粟碱等扩血管药物等。本案患者发生血管内血栓的原因考虑与患者自身血管状态不佳、抗血小板药物应用不足（患者存在阿司匹林及氯吡格雷抵抗）及脑痉挛等因素有关。

（3）患者术后出现左侧颞枕顶大面积脑梗，2019年4月11日某省人民医院会诊考虑患者可能存在对阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等抗血小板聚集药物存在抵抗现象，2019年4月25日证实患者存在阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抵抗，遂更改抗血小板药物。由于患者自身原因导致双抗治疗效果不佳，患者出现病情不良进展，临床防范方面具有相当的困难性；医院在后续治疗中虽然更改了药物，但对患者病情改善效果有限。有关阿司匹林、氯吡格雷药物抵抗相关基因检测问题，虽然国外指南及我国学术界已有讨论和规定，但我国临床脑卒中指南规范之中未有明确规定，故对此无医疗技术标准评价。

3.关于患者损害结果的认定。

（1）关于残疾等级，王某玲因故住院治疗，后行右侧颈内动脉支架植入术+动脉瘤栓塞术恢复至今两年余，病情稳定，治疗基本终结。经复阅送检影像资料片，显示患者左侧颞顶枕部大面积脑梗塞，查体见其睁眼状，呼之不应，认知思维能力丧失，左侧鼻孔留置鼻饲管，佩戴成人纸尿裤，左侧肢体肌张力高，肌力0级，右上肢呈屈曲畸形，右上肢肌张力高，可见上肢不自主活动，右下肢肌张力稍低，可见不自主活动，左侧踝关节下垂稍内翻畸形。依照《人体损伤致残程度分级》第5.1.1.1条持续性植物生存状态之规定，评定被鉴定人王某玲目前状态残疾等级为一级。

（2）关于护理依赖程度、护理人数。护理依赖是指躯体伤残或精神障碍者在治疗终结后，仍需他人帮助、护理才能维系正常日常生活。日常生活活动能力丧失是指躯体残疾者因各种损害因素导致日常生活活动能力部分或全部永久性丧失。护理依赖程度分为无护理依赖、部分护理依赖、大部分护理依赖和完全护理依赖，是有一种长期护理状态而非短期护理状态，仅限于伤残评定或医疗终结之后。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）躯体残疾日常生活活动能力评分表计算其日常生活活动能力分值为0分，评定其护理依赖程度为完全护理依赖，建议护理人数为贰人。

防范要点

1.严格落实介入诊疗技术临床应用管理相关规范。

（1）明确开展介入诊疗技术临床应用的设备设施、人员环境及管理要求，强化医疗机构的主体责任；

（2）强化医务人员的培训考核要求，明确培训基地建设条件、培训人员资质、考试考核要求及能力认定条件；

（3）加强对介入技术临床应用的事中事后监管措施，将介入技术纳入手术分级管理，并完善相应手术分级管理目录。

2.重视脑动脉瘤案件中原因力评定的影响因素。

（1）患者疾病状况及特异体质，诸如：脑动脉瘤有一定的破裂出血风险；患者颅内血管条件差，已经发生部分血管闭塞等。

（2）手术风险及替代方案。不论手术治疗还是保守治疗均具有相当的风险，临床治疗具有相当困难性；

（3）医疗告知及医疗过错；

（4）医院的级别和诊疗水平。