医院未提示尸检被判主责，二审为何改判30%？

裁判要旨

患者病情危重，非现有医疗水平所能控制或根治，是致其死亡的根本因素,医方过失仅仅属于造成患者死亡的次要因素。医方在术前已经向患方充分说明手术的风险，患方接受手术是经医方充分告知说明后而做出的决定，一审判决以医方未提示尸检导致不能进行医疗损害鉴定而判令医方承担70%的责任，不符合本案实际情况，也缺乏相应的法律依据。综合全案情形，二审法院认定医方应对患方所受损害承担30%的民事责任。

案情简介

患者黄某于于4月27日因被诊断为腹膜后粘液性脂肪肉瘤到某肿瘤医院住院治疗，5月15日行手术治疗，术中备血RBC10U、血浆800ml，手术过程中因创伤性失血性休克宣告抢救无效死亡。

患者四年前诊断腹膜后粘液性脂肪肉瘤，在本次住院前已经接受过6次肿瘤切除术。

患方向一审法院申请了医疗损害鉴定，经该院前后委托四家鉴定机构进行医疗损害鉴定，其中三家机构回复称经仔细审阅送检材料后发现材料中缺少其死后尸体解剖报告（尸检），确切的死亡原因无法明确。根据现有材料不能满足鉴定需要，对一审法院委托的医疗损害鉴定不予受理；北京F司法科学证据鉴定中心则以双方对病历材料真实性有异议为由不予受理。

患方在患者死亡后，经申请医调委介入，医调委在组织相应专家对本案研究评估后，认为患者的疾病本身是导致死亡的主因。医方选择手术存在一定过错，应承担轻度责任（10%以内、11%-20%）。

法院观点

一审法院认为：关于未进行尸检责任在于何方，医方作为专业医疗机构，相比于患者具有更为专业的医学知识。在双方对医疗行为是否存在过错等问题产生争议时，应及时提醒告知或者进行尸检。根据现有证据，医方所称的已告知患方进行尸检的内容均为医方单方制作，无其他证据予以佐证；录像内容中也未提及尸检。医方现有证据不能证实医方在合理的时间告知患方家属进行尸检，导致本次医疗损害鉴定不能。医方应承担举证不能的不利后果。综上，经评析认定双方举证责任，并结合考虑医方本意为施救而非故意加害的主观因素，术前已充分告知手术风险，术后提醒患者进行医疗损害鉴定等情节，酌情认定医方对患方的损害结果承担70%赔偿责任。判决医方承担70%的责任赔偿患方损失近80万元。

二审法院认为：患者死亡后，患者父母在医院病房住宿长达近1个月之久，期间曾申请卫生主管部门处理，医方提供的证据能够证明医疗纠纷调解机构也曾介入调解；医方提供的录像资料能够证明医方曾经提示患方进行医疗损害鉴定；医方提供的《病程记录》中显示患者死亡当天及次日，医方均曾提示患方家属尸检。本案虽没有患方签字确认的直接证据证实医方提示了尸检，但根据《病程记录》及本案患者死亡后医患双方发生纠纷的有关事实，应合理推定医方已经尽其提示尸检的义务。综合案件医调委专家出具意见（医方认可），考虑病情系死亡的直接原因，酌定30%的责任，判决医方赔偿患方损失34万元。

分析要点

1.关于本案病历资料真实性问题

患方对医方提供的病历资料真实性有争议，但本案没有充分证据能够证实医方存在伪造、篡改或销毁病历资料的情形。医方提供了全部的病历资料及录像资料，患者起诉时也提供了包括手术记录等在内的病历资料。病历资料中，除特殊检查、特殊治疗、手术等需患方签字外，多数病历为医方单方制作而无需患方签字确认，此为医患信任所系，在无充分证据反驳的情况下对其真实性应予认可。医患发生纠纷后，医疗机构当然应告知患方家属有关复制、封存病历资料的规定，但患者有复制、封存病历资料的权利。此一权利为《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等医事法规、规章明确规定，医患双方均应知晓，患方也应依法及时行使其权利。

本案没有充分证据能够证实案涉纠纷发生时，医疗机构存在延误、拖延或拒绝为患方复制、封存病历资料的情形。审查患方一审期间对病历资料提出的真实性异议，均不足以否定案涉病历资料的真实性。

2.关于医方是否履行了向患方提示尸检的义务问题

在医患双方就此事实存在争议的情况下，医方应当就其向患者家属履行了提示尸检义务的事实承担举证证明责任。本案确无直接证据能够证实医方履行了这一义务，但民事诉讼事实的证明与查明并非仅以直接证据为必要，如果间接证据形成证据链条，结合逻辑推理和日常生活经验能够证明医方的主张满足“高度可能性”的证明标准，人民法院也应予以认定。《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。”患者死亡后，患者父母在医院病房住宿长达近1个月之久，期间曾申请卫生主管部门处理，医方提供的证据能够证明医疗纠纷调解机构也曾介入调解；医方提供的录像资料能够证明医方曾经提示患方进行医疗损害鉴定；医方提供的《病程记录》中显示患者死亡当天及次日，医方均曾提示患方家属尸检。本案虽没有患方签字确认的直接证据证实医方提示了尸检，但根据《病程记录》及本案患者死亡后医患双方发生纠纷的有关事实，应合理推定医方已经尽其提示尸检的义务。

此外，患者在接受医疗过程中死亡，患方家属对死亡原因有异议的，有权要求进行尸检。这既是患者家属的权利，也是其义务。《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”上述规定为行政法规，具有公开性，医患双方都应知晓。患方既然对死因有异议，那么同样负有义务按照法治的方式，在法律的范围内维护己方权益。本案同样没有直接证据证实患方曾经要求尸检，或者医方拖延、拒绝患方的尸检要求。医方提供的录像资料能够证明纠纷发生后医方曾经告知患方可以进行医疗损害鉴定。基于此，也应合理推定医方已提示患方关于尸检的规定。本案没有充分的证据能够证实医方在发生医疗纠纷后曾经拖延、拒绝患方的正当维权请求，一审仅以没有直接证据证明医方曾经履行提示尸检义务而判令医方承担70%的民事责任，缺乏充分的事实依据和法律依据，二审法院对此予以纠正。

3.关于患者的原发病情问题

患者自2010年7月发现罹患恶性肿瘤，其病情发展迅速，短期内多次复发，至医方住院治疗前已经辗转多家医疗机构治疗，历经多次肿瘤切除手术及多个疗程药物治疗，均未能抑制其迅速复发进展，其病情已发展至中晚期，呈加速进展之势。患者于2014年7月行肿瘤切除术，术后未出院即发生肠梗阻，8月行结肠造瘘术。同年10月即发现复发，肿瘤进展迅速，腹胀症状迅速加重，影像检查提示肿瘤已经侵犯腹腔内多处脏器，11月再次行肿瘤切除术，术中同时切除脾脏、胰腺尾部、结肠脾曲和部分肝右叶；术后病理：病变符合混合型脂肪肉瘤。既往住院手术期间，反复多次输血，并发现有特殊抗体。由此，根据患者病史及术前诊断，应认定患者罹患的肿瘤病情危重，进展迅速，腹部膨胀加重2月余，已经进展至肿瘤晚期，其病情实非现有医疗水平所能够控制或根治。

4.关于术前的告知说明问题

患者于2015年4月底就诊于医方，因患者此前辗转多家医院治疗，历经多次手术和药物治疗疗程，可合理推知患方就患者病情进展及治疗、预后等情况已有所了解。根据医方提供的术前谈话光盘资料、各项知情同意书以及患方术前出具的愿意自担风险的书面意见等证据，应认定医方术前已经跟患者及家属充分告知说明了患者病情危重程度、手术治疗的难度及蕴含的巨大风险，并特别告知了患者可能因大出血在手术期间死亡这一风险。从光盘记录看，医方在术前的告知说明是充分的，符合原《侵权责任法》第五十五条第一款的规定。《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款解释称：“实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。”根据本案病历资料，医方实施手术、麻醉等特殊治疗、特殊检查等诊疗活动均取得患者或其家属签字同意，术前专门进行了长时间谈话，足以证明医方就患者病情、治疗方案、风险、手术治疗与非手术治疗预后等与患方进行了充分的告知说明，而患方对手术的巨大风险也足以了解。患方一审确认上述光盘的真实性，对医方的术前告知并无异议，二审转而否认该光盘的真实性，未提供证据，二审法院对其反悔不予采纳。

5.关于医方的过失认定问题

根据病历资料，二审法院认为医方的过失主要有如下两点：

一是医方未顾及患者在不足五年间已经历经多次肿瘤切除术而未能抑制肿瘤复发及持续进展，入院前其肿瘤已经扩散至腹腔内其他脏器，实质上已经进展至中晚期，肿瘤复发迅速，患者病情实为当时的医疗水平难以根治而违反医学规律为患者实施肿瘤根治术。根据医方术前讨论，患者腹胀2月余，有减瘤手术及减轻腹压的指征，但根据《手术记录》，医方实施的是肿瘤根治术，未考虑患者耐受力而切除了全部肿瘤组织，这是导致患者大出血并最终休克死亡的重要原因。医方称患者家属术前强烈要求手术，虽病历资料记载了患方要求手术的愿望，但医疗机构及其医务人员实施诊疗活动应考虑当时的医疗水平和风险收益比，而不是被动的根据患方的主张实施诊疗行为。医方在术前已经认识到了手术的巨大风险，在《术前讨论记录》分析了基于患者的病情，手术实际上仅具有减瘤及减轻腹压的临床意义，但仍然违反临床医学规律为患者做根治术，构成过失。

二是医方虽然已经认识到手术的巨大风险，包括患者曾经反复输血而存在特殊抗体、患者可能因大出血可能下不来手术台等风险，但术前准备仍然存在不足。根据《麻醉前访视记录单》，医方术前预计患者术中出血1000ml，但术前仅备红细胞悬液10单位、血浆800ml。而患者术中实际失血量2200ml，《交叉备血报告单》记载发血时间2015年5月15日13：27申请血浆1000ml，发血10001ml；14：34申请血浆1000ml，发血1000ml。即医方在术中术后不得不临时申请用血。此为医方术前准备不足的过失。

防范要点

1.严格落实术前讨论制度，完善术前准备和医疗告知。

（1）进行全面而细致的术前评估，包括患者的整体健康状况、肿瘤的进展情况、可能的风险因素等，以便制定合适的手术方案。

（2）完善术前准备，确保手术设备、药品等充足，并做好应急准备，以应对可能的大出血等紧急情况。

（3）医院应遵守相关法律法规，切实履行告知义务，在术前与患者和家属进行充分沟通，详细解释手术风险、替代治疗方案、可能的后果等，获得患方明确同意。

2.完善尸检告知制度，防止鉴定不能而归责。

（1）医院应该制定明确的尸检告知制度，明确尸检的必要性、流程、风险和可能的结果，以便医生和患者或家属充分沟通。

（2）加强健康教育，向医护人员和患者或家属普及尸检的重要性、操作流程和风险，提高他们对尸检的认识和理解。

（3）在尸检告知过程中，医院应该加强与患者或家属的沟通协调，倾听他们的意见和要求，尊重他们的知情权和选择权，确保他们充分了解尸检的意义和风险，并自愿接受尸检。

3.完善病历管理制度，落实举证责任。

（1）医院应该制定明确的病历管理制度，明确病历的保存、使用、借阅和销毁等流程，确保病历的完整性和安全性。

（2）医院应该加强病历管理主题培训，提高他们医护人员对病历重要性的认识，掌握病历的书写、保存和借阅的规范和要求

（3）医院应该对医护人员的病历书写进行质量控制，确保病历的准确、完整和清晰，为医疗纠纷的处理提供可靠依据。