术中未行电生理监测，医院担责40%！

裁判要旨

本案切除髓内肿瘤后患者即出现双下肢瘫痪，考虑与手术存在客观关联性，而医方在切除髓内肿瘤时没有采用电生理监测，导致了术中未能最大限度避免脊髓损伤。综合医方所存在的医疗过错行为、患者自身疾病的治疗难度及风险，对比各风险因素与患者损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，法院认定医方在本病案中应承担40％的责任，判决医方赔偿患者李某58万余元。

案情简介

李某因“颈痛10年伴排尿障碍2年，四肢麻木无力5月”，于2017年10月26日到S医院入院治疗。入院记录上载明病史为：李某于10年前无明显诱因出现颈部疼痛，疼痛为间歇性，性质为刺痛，劳累后加重，休息后缓解，无双下肢疼痛、麻木、乏力等不适，予以推拿，按摩等处理（具体不详），颈部疼痛症状稍好转。8年前出现排便困难，无小便功能障碍，未引起重视。2年前出现小腹胀痛、尿急、尿不尽，无尿频、尿痛，无四肢活动障碍等不适。5月余前，无诱因自觉颈部疼痛加重，行走不稳，右侧肢体麻木、乏力、疼痛，疼痛为刺痛，麻木以右下肢足底为著，伴右下肢紧束感，无左下肢麻木、乏力、肌肉萎缩等不适。于2017年6月至当地美容院行“电疗”处理及“摔伤”后（具体不详），颈部疼痛，右下肢疼痛等上述症状明显加重，开始出现左下肢麻木、乏力、疼痛，疼痛为刺痛，伴左下肢紧束感，麻木以足底为主，双下肢脚趾不能背屈，遂于2017年7月14日至深圳市某中心医院就诊，行颈胸椎增强MRI扫描提示：1．C7-T2椎体水平髓内异常信号（和合并出血），考虑血管源××变可能；2.C5-T4节段脊髓水肿。予以“高电位”治疗（具体不详），上述症状无明显好转，2017年10月10日至S医院门诊就诊，行胸腰骶椎增强扫描提示：1.C7-T2层面脊髓内病灶，考虑为血管源××变合并出血的可能，需与星形细胞瘤鉴别，脊髓空洞；C5/6椎间盘面突出；2.L4/5，L5/S1椎间盘膨隆。门诊以椎管内内肿瘤收入院。自发病以来，李某精神状态较差，食欲食量良好，睡眠较前明显增多，5月来体重下降约5kg，便秘8年余，小便如上所述。入院诊断：1.C7-72髓内占位：星形细胸瘤？2.T2-4脊髓空洞；3.C5/6椎间盘突出；4.L4/5，L5/S1椎间盘突出；5.颈椎骨质增生。

2017年10月31日，被告S医院为李某实施了“C2-T2脊髓内肿瘤切除+椎板截骨回植+硬膜修补术”，术后第一天李某出现双下肢瘫痪等症状。此后，李某在被告S医院处及其他医院等进行康复治疗，但病情不见好转，故而涉诉。

法院观点

一审法院认为：就S医院对李某的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度，李某伤残等级、护理依赖程度等医学专业问题，李某、S医院在诉讼前共同选择委托N司法鉴定所进行相关鉴定，鉴定结论为：S医院在对李某的医疗行为中存在过错，S医院的过错与李某的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度为21%-40%；李某的伤残等级为贰级和柒级；李某存在大部分护理依赖。

一审诉讼中，S医院就N司法鉴定所的鉴定资质以及鉴定依据问题提出异议，申请重新进行医疗过错鉴定。对此，一审法院认为，N司法鉴定所就本病案作出的《司法鉴定意见书》系依程序进行作出，S医院并不能举证证实该鉴定存在程序违法、鉴定机构或鉴定人员不具备相关的资质、鉴定结论明显依据不足等情形，故该鉴定结论可作为本案证据采信。基于上述对鉴定结论形成的分析认定，一审法院对S医院的重新鉴定申请不予采纳。综合S医院所存在的医疗过错行为、李某自身疾病的治疗难度及风险，对比上述因素与李某损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，一审法院认定S医院在本病案中应承担40％的责任。

二审法院认为：鉴于双方对一审法院认定的损失数额并无异议，故本案争议焦点主要为医疗过错和承责比例的确定问题。

其一，根据《侵权责任法》第五十七条之规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意义务，否则构成医疗过错，应当承担相应的侵权责任。

其二，鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。一审法院据此就应否及如何承担医疗损害责任作出判决，并无明显不当，二审法院予以确认。

其三，结合本案鉴定意见和具体案情，S医院存在在术前讨论中未针对如何避免脊髓损伤的措施进行讨论，而术中未尽到高度谨慎注意义务，与患者损害的后果之间存在一定因果关系。但患者肿瘤横径较大，要完全切除肿瘤，手术损伤神经的风险极大，属于手术并发症，故鉴定意见认为医方的过错属次要因素，建议过错参与度为21-40%，理据充分，可予以确认。至于医方对“术中进行电生理监测”的异议，即使存在手术时并无医疗规范要求进行电生理监测的情形，鉴定机构的回函亦表明，电生理监测只是其中一种方式，亦存在其他方式对手术中损伤神经进行防护，而医方并无证据证实术中对此采取防护措施，故认定医方术中未尽高度谨慎义务，存在事实依据，本院亦予以确认。

故此，据上述，一审法院采纳鉴定部门的意见，认定S医院对患方因涉案医疗行为所致损失承担40%的责任，符合本案案情，二审法院予以支持。

分析要点

1.关于医方医疗行为的定性

（1）医方初步诊断有一定依据，术式选择基本符合原则。因患者病史长，颈部疼痛、四肢麻木乏力刺痛症状进行性加重，伴排尿困难，尿潴留。MRI表现C7-T2髓内占位，高度怀疑为星形细胞瘤，具有手术指征，告知手术可能出现的并发症及手术风险，经患者家属签字同意，医方行后路C7-T2髓内肿瘤切除+椎板截骨回植+硬膜修补术，符合髓内肿瘤的治疗原则，是可选择术式。

（2）医方未尽到高度谨慎注意义务，且手术效果欠佳。据病历记载，患者术后出现的脊髓损伤、功能障碍加重与手术客观上存在相关性。髓内肿瘤为解除压迫症状，应尽可能切除，但同时也可导致脊髓损伤，出现肢体瘫的风险。据患者术前影像学改变，肿瘤充满脊髓横断面，术前更应高度重视。但医方在术前讨论，术前小结中都未针对如何避免手术中脊髓副损伤进行讨论和准备，在手术中也未同时使用电生理监测以避免脊髓不可逆损伤，认为医方术前，术中未尽到高度谨慎注意义务，存在过错。

（3）医方在诊疗过程中及病历记录中存在瑕疵。手术同意书中手术名称与实际手术，术前讨论不一致，术后也未及时告知患者及家属；手术同意书中无患者签名，仅有家属签名。

2.关于患者损害结果的认定

患者李某临床检查尚遗有双下肢瘫，肌力1级，无法自行排尿，需定时导尿，尿动力检查报告膀胱逼尿肌收缩力明显减弱，膀胱感觉迟钝。按照《人体损伤致残程度分级》标准，对照5.2.1.4款规定，评定其双下肢截瘫为贰级伤残，对照5.7.1.9款规定，评定其重度排尿功能障碍为柒级伤残。同时，患者李某遗有双下肢瘫，肌力级，伴重度排尿障碍，其日常生活需他人照顾。按照中华人民共和国国家标准《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）标准，评定其护理依赖程度为大部分护理依赖”。

3.关于医方过错与损害后果因果关系分析

患者术后出现双下肢瘫等症状与手术客观上存在相关性，脊髓内肿瘤切除手术属于高风险手术，易出现脊髓损伤，但医方在术前讨论中未针对如何避免脊髓损伤的措施进行讨论，术中也未在电生理监测下手术以尽量避免脊髓不可逆损伤，以提高安全率，认为医方术前，术中未尽到高度谨慎注意义务，与患者损害的后果之间存在一定因果关系。通过阅患者术前MRI片，可见患者肿瘤横径较大，几乎充满整个椎管，要完全切除肿瘤，手术损伤神经的风险极大，属于手术并发症，术前有充分告知，术后出现神经损伤症状，且医方予积极的康复治疗，认为医方的过错属次要因素，建议过错参与度为21-40%。

防范要点

1.医院应履行高度注意义务，落实术前讨论制度

（1）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

（2）术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

（3）术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书，且术前讨论的结论应当记入病历。

2.加强髓内肿瘤单病种管理，切实防范可能存在的医疗风险

（1）高度重视脊髓髓内肿瘤的风险。脊髓髓内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的2%到4%，占所有脊髓肿瘤的20%到25%。成人脊髓肿瘤绝大多数为室管膜瘤;对于儿童星形细胞瘤(多为低级别星形细胞瘤)最常见约占全部脊髓肿瘤的60%,其次为室管膜瘤(28%)。

（2）正确选择治疗方式。对于原发的脊髓髓内肿瘤,首选手术治疗。手术不仅是为了获得病理组织学诊断,也是为了对神经组织进行减压。在可能的情况下,彻底切除肿瘤达到外科治愈,则更是手术治疗的目标。

（3）明确术中采用电生理监测的重要性。该监测通过在神经的一端施以电刺激而在神经的另一端记录复合动作电位,测量神经的传导功能,以评估神经传导通路的完整性。脊髓肿瘤手术均应进行持续同步的术中感觉诱发电位(SEPs)和MEPs监测,并由专职的神经生理学家操作。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/ 胡白露；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

图片来源于网络