病历封存不规范，酿成大错！

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裁判要旨

医方未完全履行病历封存义务，导致对“医疗行为有无过错、患者的死亡与医疗行为的因果关系及原因力大小”无法通过司法鉴定加以确定，故推定其存在医疗过错，应对患者的死亡承担70%的赔偿责任。

案情简介

2019年6月13日上午，患者吴某燕因“外伤后左下肢疼痛4天余”由被告X医院门诊收入创伤骨科病房住院治疗，入院诊断:软组织挫伤。2019年6月14日，患者诉左大腿疼痛明显，较昨日无明显改善，后夜间予以消炎等对症治疗后患者症状好转。2019年6月15日3时25分，患者自诉夜间睡眠质量差，要求回家，并在《劝阻住院患者外出告知书》中患者签字栏签名并留下患者联系电话和家属联系电话。2019年6月15日患者回家后自觉四肢无力，口唇发麻，急拨l20于4时20分送至被告X医院创伤骨科，6时40分患者突出双眼上翻，呼之不应，6时42分患者突发呼吸心跳骤停，神志昏迷，双侧瞳孔散大等，经多科抢救无效死亡。2019年6月15日中午，吴某燕家属要求封存病历，经周山河派出所主持，被告即封存了病历，封存病历中无长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录。

2019年6月21日，原告及被告共同委托M司法鉴定中心对吴某燕死亡原因进行鉴定，鉴定意见为:吴某燕符合因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭而死亡。原告支付鉴定费20000元。审理过程中，原告申请对医疗行为有无过错、患者的死亡与医疗行为的因果关系及原因力大小进行鉴定，一审法院于2019年12月2日委托N医学会进行医疗损害鉴定，因患方对未封存的长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录的真实性有异议，N医学会于2020年5月25日退鉴。

法院观点

本案中，2019年6月15日吴某燕死亡当日，其家属前往被告X医院要求封存病历，双方共同对病历进行了封存，病历封存时间发生在患者死亡之后，死亡记录及死亡病例讨论记录均可以进行。被告并未对封存的病历开列封存清单或者告知患者家属仍有病历尚未完成需要封存。被告主张封存时长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录尚未完成，但直至2019年12月2日法院委托常州医学会进行医疗损害鉴定时被告均未要求对长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录进行封存。现因被告未能将全部病历封存，而患者家属对未封存部分病历的真实性存有异议，并因鉴材真实性无法确定致本案的医疗损害鉴定无法完成，故本案无法鉴定的法律后果应由被告承担。患者不顾医院劝阻执意离开医院，贻误了一定的救治时机，自身亦存在过错。因此，确定X医院对吴某燕家属的损失承担70%的赔偿责任。吴某燕家属主张损失数额的认定:医疗费1538.63元、死亡赔偿金1049203.2元、精神抚慰金酌定50000元、丧葬费39870.5元、鉴定费20000元，上述损失合计1160612.33元，X医院应赔偿70%为812428.63元。

分析要点

1.医院未完全履行病例封存义务

《医疗事故处理条例》第十六条规定:“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”《医疗纠纷预防和处理条例》第十六规定：“患者有权查阅、复制其  料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。”

本案审理过程中，患者家属申请对医疗行为有无过错、患者吴某燕的死亡与医疗行为的因果关系及原因力大小进行鉴定，因吴某燕家属对长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录等未封存病历资料的真实性有异议，致医疗损害鉴定无法完成，吴某燕家属与X医院虽在患者死亡当日对部分病历进行了封存，但未封存长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录，且部分病历资料在患者死亡时尚未完成，医院并未在剩余的相关病历资料完成后及时通知患方共同进行封存。

2.医疗损害责任的认定

此案发生在《民法典》生效之前，应适适用《侵权责任法》的规定。后者第五十八条规定:“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。” 无需患者另行举证证明医务人员存在过错。在本案中，X医院未完全履行病历封存义务，吴某燕家属对长期医嘱单、临时医嘱单、死亡记录、死亡病例讨论记录等未封存病历资料的真实性有异议，违反了前述《条例》相关规定，导致对“医疗行为有无过错、患者的死亡与医疗行为的因果关系及原因力大小”无法通过司法鉴定加以确定，X医院在从事诊疗活动过程中存在法定违法情形，故推定X医院存在医疗过错，应对吴某燕的死亡承担赔偿责任。因患者吴某燕曾不顾X医院劝阻执意离开医院，贻误了一定的救治时机，自身亦存在过错，因此认定X医院对吴某燕家属的损失承担70%的赔偿责任。

防范要点

1.完善病历管理制度

（1）医院应不断完善病案（病历）封存、复印等制度，规范工作流程，建立病历资料安全管理制度，确保病历资料的完整性和安全性。

（2）医院病案管理部门应根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，定期抽查，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。

2.加强医护人员培训

（1）医院应不断加强医护人员的法律意识和风险意识的培训教育，确保医护人员熟悉正确的病历操作流程，并能够正确、及时地封存病历资料。

（2）医院应通过以案说法等方式，确保医务人员了解病历资料在司法鉴定中的重要性，增强其证据意识。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/张龙煌；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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