裁判要旨
被告医院在陈某某入院治疗时诊断其患有“分离（转换）性障碍”精神疾病，并对其实行封闭式管理，但并未明确护理定级，没有提供相应的护理服务和履行相应的护理职责，违反护理规范及分级护理指导原则，被告应当承担过错责任。考虑到患者疾病及症状的特殊性，认定被告的过错与损害后果之间只是间接因果关系，故确定被告承担50%的赔偿责任。
案情简介
2020年10月2日，二原告的近亲属陈某某（女）因患有分离性障碍疾病，在其女儿李某莲的陪同下，至临沂市某医院住院治疗。入院前陈某某曾有多次自杀、自伤行为。入院时经被告的主治医师初步诊断陈某某为分离（转换）性障碍。被告出具的首诊检查单中载明，陈某某存在兴奋、木僵及怪异行为。当日被告对陈某某进行了精神科住院患者病情评估，对其自杀风险因素评估为中等，评估等级为严重，护理等级为精神科监护。入院时，陈某某之女李某莲与医院签订了非自愿入院治疗知情同意书及入院告知书。陈某某入院后给予精神科监护、抗××药物治疗。
2020年10月14日约22:00，被告当班人员巡视病房时发现陈某某在洗手间内有自缢行为,经抢救无效死亡。被告临沂市某医院提交巡视记录单显示，10月14日17:30起被告值班人员开始巡视，除19:00-21:00病人厅内活动看电视外，其他时间每隔半小时有一条巡视记录，22:00巡视记录载明薛某等5名病人未睡，陈某某自缢。
2020年10月15日，被告出具诊断证明书，载明:“病人因精神异常于2020年10月2日入住，于2020年10月14日22:00出现自缢行为，致呼吸心跳骤停。1、呼吸心跳骤停；2、分离性障碍”。某公安分局出具接处警证明，证明陈某某在2020年10月14日22时许在临沂市某医院二楼住院部卫生间被值班医生发现上吊自杀，经抢救无效死亡，后经刑侦大队法医现场确认死亡。被告陈述，陈某某所住病区位于二楼，该区域属于封闭区域，只有工作人员可以持工作证出入。陈某某入住的病房内未设置卫生间，二楼病区只设有一个公共卫生间。
法院观点
一审法院经审理认为：被告临沂市某医院对陈某某的自缢死亡存在过错，主要表现在以下两个方面:其一，作为从事精神防治的专业医院，在对患者的诊疗护理中有违护理规范。其二，违反了谨慎的注意义务，未履行其业务上的特定义务和职责。医疗的注意义务属特殊的注意义务，因其从事的医疗活动具有较高的专业性和技术性，理应对患者负有特殊的注意义务，并有着与其他非精神防治医疗单位不尽相同的专门职责。然而，因其未能正确、完全地履行其相应的专门职责，保持勤勉谨慎的义务。加之被告的病房设置欠合理，条件简陋的因素（病房内未设有卫生间，二楼病区仅设置一个公共卫生间），给陈某某的自缢提供了可利用的条件，以致助成患者自缢身亡，被告应当承担过错责任。但考虑到患者的症状具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，被告的过错行为并不直接导致陈某某的死亡，只是客观上为陈某某自缢提供了可利用的条件，即被告的过错与损害后果之间只是间接因果关系，被告应承担相应的赔偿责任。考虑到主观收治精神病人医院虽有一定的经济利益，但同时也是一种不能推脱的公益性社会义务，其本身没有拒绝收治患者的权利；客观上收治患者后，医院就承受了一种高度风险，故本院确定被告承担50%的赔偿责任。
关于赔偿范围数额的问题：结合双方提交的证据，根据相关法律、司法解释的规定认定如下：赔偿标准应当按照辩论终结前施行的人身损害赔偿标准执行，本案于2021年4月12日辩论终结，故，应当按照2020年度人身损害赔偿标准进行计算。1、关于医疗费方面，陈某某在临沂市某医院住院花费医疗费1909.56元，有原告提交的居民医疗保险单据证实且被告认可，本院予以确认。2、关于陈某某的死亡赔偿金，陈某某死亡时54周岁，死亡赔偿金应当认定为42329元×20年＝846580元。3、关于陈某某的丧葬费，原告方主张为42044.5元，符合法律规定，本院予以支持；4、关于陈某某亲属处理丧葬事宜的交通费，原告方并未提供交通费用单据证实，本院不予支持。关于原告主张的精神抚慰金，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度等六方面情况确定，本案中被告的过错表现为过失，过错程度不高；其作为公益单位，获利不高；加之陈某某系自杀，故依上述解释第十一条之规定，可免除被告的精神损害赔偿责任。
在法律适用方面，本案医疗损害纠纷，属于2021年1月1日《中华人民共和国民法典》实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民法典》时间效力的若干规定》第一条第二款:“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”之规定，本院援用当时的相关法律、司法解释作为本案处理的请求权基础。二审法院经审理认为：法院二审查明的其他事实与一审查明的事实相一致。二被上诉人李某莲、李某峰的亲属陈某某因精神分裂症入住上诉人临沂市某医院治疗，期间医院对其实行封闭性管理，其与上诉人之间形成了医疗服务关系，上诉人对患者负有一种法律上的安全保障义务。患者属于特殊病患，精神症状变化莫测，突发行为亦难预测。上诉人临沂市某医院作为精神防治的医疗机构，理应对患者负有特殊的注意义务，加强防范危险发生。死者陈某某在洗手间内自缢，其行为存在突发性，冲动性。上诉人在治疗方案中确定对陈某某采取精神科监护，但未确定护理等级，未对陈某某按照精神分级护理对其采取相应的护理措施，违反护理规范，上诉人的病房设置欠合理、条件简陋，且上诉人未尽到巡查义务，上诉人在陈某某自缢行为发生后，未及时发现，错过抢救时间，上诉人对陈某某自缢死亡显然存在过失。因上诉人的过失行为并不直接导致陈某某的死亡，其过错与损害后果之间只是间接因果关系，故应承担相应的赔偿责任。一审法院根据本案具体情况，酌情确定医院承担50%的责任，并无不当。综上，判决如下:驳回上诉，维持原判。
分析要点
1.护理级别应与患者病情相适应
医师应根据病情确定住院病人的护理等级并下达医嘱、护理人员按照患者护理等级开展护理工作是属于医疗机构医护人员的义务，医护人员应提供相应的护理服务和履行相应的护理职责。
本案中，陈某某入院治疗时被诊断为患有“分离（转换）性障碍”精神疾病，被告在治疗方案中确定对陈某某采取精神科监护，按照精神科分级护理的要求，医师应根据病人病情的轻重和对自身、他人、周围环境安全影响程序及治疗的需要对不同患者所进行的护理分级。但一审被告在对陈某某治疗期间采取了精神科监护却并未明确护理定级，从而未对陈某某按照精神分级护理对其采取相应的护理措施，故一审被告医院医护人员没有尽到应尽的护理义务，违反护理规范。作为从事精神防治的专业医院，在对患者的诊疗护理中医疗的注意义务属特殊的注意义务，因其从事的医疗活动具有较高的专业性和技术性，理应对患者负有特殊的注意义务，并有着与其他非精神防治医疗单位不尽相同的专门职责。
2.对有自杀倾向的患者更应加强监护
伤害自身行为或危险者包括有明显的自杀观念，或既往有自杀行为者，可能出现自伤或自杀行为者；已经出现自伤或者自杀行为，对自身造成伤害者。
医护人员对曾有伤害自身行为或危险的患者，没有按照规定尽到足够的注意病情变化和及时巡查的义务，存在相应过错。
本案中，患者陈某某有分离性障碍疾病，在其女儿李某莲的陪同下，至被告医院住院治疗。入院前患者曾有多次自杀、自伤行为。入院时经被告的主治医师初步诊断陈某某为分离（转换）性障碍。当日被告对陈某某进行了精神科住院患者病情评估，对其自杀风险因素评估为中等，评估等级为严重，护理等级为精神科监护。但被告医院未能正确、完全地履行其相应的专门职责，保持勤勉谨慎的义务，未尽到足够的巡查义务，被告医院医护人员在陈某某自缢行为发生后，未及时发现，错过抢救时间，被告医院对陈某某自缢死亡显然存在过失。
防范要点
1.加强分级护理制度的落实
（1）医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定并落实分级护理制度。
（2）对于精神科监护的患者，更应遵循精神科分级护理的要求，根据病人病情的轻重和对自身、他人、周围环境安全影响程序及治疗的需要对不同患者所进行的护理分级，并根据患者病情和（或）自理能力变化动态及时调整护理级别。
（3）针对不同护理等级的患者，医疗机构应该严格按照分级护理要求，正确开展护理工作。对有精神疾病的患者，应及时了解患者的心理状态和自杀倾向，制定相应的防范措施。
2.建立并完善支撑体系
（1）医院应改善病房环境，确保患者的生活质量。病房应保持整洁、舒适、安静，避免噪音和刺激因素，如刺眼的光线和刺鼻的气味等。
（2）建立心理支持体系。医院应建立心理支持体系，为患者提供心理疏导和干预服务。医护人员应关注患者的心理状态，及时发现和处理心理问题，帮助患者树立正确的价值观和人生观，降低自杀风险。
3.完善应急处置工作制度
（1）分级分类管理。应急处置包括对有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，病情复发、急性或严重药物不良反应的精神障碍患者的紧急处置。
（2）医疗机构应成立应急处置队伍，组织危险行为防范措施等相关培训，定期开展演练。
（3）参加应急处置的精神卫生专业人员应当为具有丰富临床经验的精神科执业医师和注册护士，相关医护人员应切实履行巡查义务，及时发现患者紧急行为，并开展应急处置。
出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑
（本期执笔/ 易姝颖；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）
编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会
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