患者颅骨修补术后死亡，医院为何担责30%？

裁判要旨

患者在诊疗活动中，由于医院及其医务人员的过错，受到人身损害的，医院应当承担侵权赔偿责任。本案中患者在医院接受治疗，医院的诊疗行为存在过错，与患者损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。法院确定由被告A医院承担30%的责任。

案情简介

原告裔某某1与患者徐某珍系夫妻关系，二人育有一子，即原告裔某某2。2019年2月19日，徐某珍因“突发头痛呕吐伴偏瘫5小时”入住被告神经外科病房。入院后完善相关检查，于当日在全麻下行脑血管造影+动脉瘤栓塞术，并于2月20日在全麻下行右侧颞叶血肿清除术+右侧颞极切除术+去骨板减压术+硬脑膜扩大修补术，术后予营养神经等相关治疗，于3月1日出院，出院诊断为自发性蛛网膜下腔出血、右侧颞叶脑内血、右侧大脑中动脉动脉瘤、甲状腺功能亢进。

2019年10月22日，徐某珍因“右侧大脑中动脉动脉瘤术后颅骨缺损8月余”入院。入院查体:神志清楚，精神可，查体合作，语言正常，对答切题。右侧额颞顶部可见一弧形切口，愈合可，局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。诊疗计划:积极术前准备，择期手术。

2019年10月23日，徐某珍右侧额颞顶部可见一弧形切口，愈合可，局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高，积极完善术前检查，择期手术治疗，遵嘱执行。

2019年10月24日，徐某珍局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高，继续完善术前检查，择期手术治疗，遵嘱执行。

2019年10月27日，腰大池置管记录载明:患者现脑组织膨隆明显，直接行颅骨修补手术存在钛板难以覆盖的风险，经讨论后拟先行腰大池引流术，释放颅内压，使脑组织膨隆缓解后再行手术治疗。故上午行腰大池置管引流术.

2019年10月28日住院病案载明:腰大池引流管在位通畅，昨日至今晨引流出清亮脑脊液约50ml，脑组织膨隆明显缓解，徐某珍已完善各项术前检验检查，且脑组织膨隆已明显缓解，今日夹闭腰大池引流管，拟明日行手术治疗。

2019年10月29日在全麻下行右侧额颞顶部颅骨缺损修补术，手术顺利，徐某珍术后在麻醉监护复苏过程中血压升高220/110mmHg，并出现左侧瞳孔散大，直径约5mm,对光反射消失，遂急查头颅CT示全脑弥漫性肿胀，徐某珍行头颅CT检查过程中出现右侧瞳孔散大，直径约5mm,对光反射消失，考虑徐某珍全脑弥漫性肿胀，经讨论后需急诊行双侧去颅骨骨瓣、钛板减压术+硬脑膜扩大修补术，手术风险高，预后差，相关风险及预后被告A医院已向徐某珍家属详细交代，徐某珍家属表示理解并积极要求手术治疗，遂急诊全麻下行双侧去颅骨骨瓣、钛板减压术+硬脑膜扩大修补术。术后右侧瞳孔直径恢复至3mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径仍为5mm，对光反射消失，术后予以脱水、补液、维持生命体征等治疗。患者2019年10月30日上午再次出现右侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，并于2019年10月30日夜间8点左右出现血压下降，予以去甲肾上腺素维持血压。徐某珍现昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，无自主呼吸，预后差，相关预后及风险被告A医院已向徐某珍详细交代，家属要求今日出院，徐某珍于10月31日出院，于当日在家中死亡。

法院观点

本案中，法院依法委托某司法鉴定机构鉴定。鉴定机构认为:鉴于徐某珍死亡后未进行法医病理学尸体检验，其病理死亡原因无法确定。仅据现有送鉴材料结合影像学片分析，徐某珍的死亡原因以“颅脑损伤后脑疝形成致呼吸、循环功能衰竭”的可能性为大。徐某珍术前存在“脑组织膨隆明显，压力较高”，及时了解颅内压情况，一定程度上可以为手术治疗提供参考和依据，被告A医院存在的“腰大池置管引流术，操作欠规范”的过错，错失了了解徐某珍颅内压的最佳时机。因此被告A医院存在的“术前病情评估、讨论不充分，手术时机选择不当，履行知情告知义务欠充分，‘腰大池置管引流术，操作欠规范’等过错一定程度上增加了徐某珍的手术风险，与徐某珍死亡的损害后果之间存在一定因果关系。且鉴于徐某珍自身疾病因素及颅骨修补术后出现弥漫性脑肿胀为术后并发症，无法完全避免。故鉴定机构出具的意见书明确：被告A医院的诊疗行为存在过错，与徐某珍的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。

法院认为，本案被告对患者的损害后果承担赔偿责任的构成要件为被告诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果存在因果关系。被告虽对鉴定意见提出异议，但不符合申请重新鉴定的情形，法院对被告提出的重新鉴定申请不予准许，同时对某鉴定机构的鉴定意见予以采信。

一审法院认为：A医院应对徐某珍的损害后果承担30%的赔偿责任。原告系患者的法定继承人，有权向被告主张损害赔偿。故判决如下：一、A医院应于判决生效十日内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费 营养费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属治丧损失、鉴定费、精神抚慰金共计350117.31元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果A医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2855元，由原告负担876元，由被告负担1979元。

分析要点

1.医方的主要过错

（1）医院未严格履行术前讨论制度，术前病情评估、讨论不充分。医方于2019年10月28日9:58进行了术前讨论，但是，徐某珍术前存在“脑组织膨隆明显，压力较高，直接行颅骨修补手术存在钛板难以覆盖的风险”等因素，并已行“腰大池置管引流术”治疗，医方未能结合徐某珍自身情况进行针对性的术前讨论，并制定详细的诊疗计划及相应的防范措施，存在过错。

（2）手术操作不当。在本案中，医方“腰大池置管引流术”操作欠规范。医方因徐某珍脑组织膨隆明显，压力较高，给予先行腰大池引流术，释放颅内压处置，但医方进行“腰大池置管引流术”过程中，在腰推穿刺后未能先做脑脊液压力测定，而是直接进行放脑脊液的操作，错失了了解徐某珍颅内压的最佳时机，不符合诊疗操作规范，存在过错。

（3）手术时机选择不当。徐某珍“右侧额颞顶部颅骨修补手术”系择期手术，且医方病程记录中多次记载“患者存在局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高，直接行颅骨修补手术存在钛板难以覆盖的风险”。医方在术前未对徐某珍行头颅CT复查和脑脊液引流效果充分评估的情况下即为徐某珍行颅骨修补术，存在术前准备不充分，手术时机选择不当的过错。

（4）医院存在告知义务履行不充分。医方已向患方告知颅骨修补术的手术风险，但使用的是表格式告知单，术前医方发现患者存在“局部颅骨缺损，脑组织膨隆，压力较高，直接行颅骨修补手术，存在钛板难以覆盖的风险”，未能结合徐某珍自身的情况，及时向徐某珍及家属沟通告知相关病情及风险，以供患方选择治疗方案。医方存在履行知情告知义务欠充分的过错。

2.医疗损害责任的认定

医方存在的“术前病情评估、讨论不充分，手术时机选择不当，履行知情告知义务欠充分，‘腰大池置管引流术，操作欠规范’等过错一定程度上增加了余某珍的手术风险，与余某珍死亡的损害后果之间存在一定因果关系。又鉴于患者自身疾病因素及颅骨修补术后出现弥漫性脑肿胀为术后并发症，无法完全避免。根据某司法鉴定机构的鉴定意见，医方的诊疗行为存在过错，与患者的损害后果之间存在一定因果关系，原因力为次要因素。法院认为，医方应对患者的损害后果承担30%的赔偿责任。

防范要点

1.尊重知情同意权，履行告知义务

（1）全面履行说明告知义务，充分告知病情轻重、治疗措施及伴随的风险，不同的治疗方式及其疗效等信息。

（2）医生需用相对通俗的语言和患者交流,减少因为医患双方信息不对称造成治疗延误的问题，并在充分沟通后由患者作出知情选择。

2.遵守核心制度，规范医疗行为

（1）医疗团队应严格按照标准程序进行病情评估和术前讨论，与患者进行有效沟通，并采取相应的预防措施，确保手术的顺利进行。

（2）医院应该严格遵守临床诊疗规范，减少因为术前病情评估不到位导致的手术失误问题。

（3）病情评估应综合考虑患者的病史、体格检查和实验室检查结果等，以便为手术提供全面的风险评估。

（4）根据患者病情评估结果，科学制定并执行相应的预防措施，减少手术风险。

（5）加强多学科协作:手术患者病情评估和术前讨论需要医疗团队的协作，不同专业的医生应共同参与，确保全面评估和细致讨论。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/ 陈颖；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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