急救转运错误叠加医疗不足，法院如何判？

裁判要旨

被告X省急救中心、Y医院对死者苏某的医疗行为中存在过错，且该过错与损害后果之间存在因果关系，被告X省急救中心、Y医院应当承担与其过错相适应的民事责任，因两被告分别实施的数个行为间接结合发生本案损害后果，根据过失大小比例各自承担相应的赔偿责任，即被告X省急救中心对损害后果承担5%的赔偿责任，被告Y医院对损害后果承担45%的赔偿责任。

案情简介

2016年3月31日12时11分38秒，苏某因“呼吸困难、意识不清3天，加重1天”拨打120呼救，X省急救中心即行受理、调度，救护车于12时16分22秒前往现场急救，12时35分8秒救护人员到达现场，急救人员立即为苏某查体如下:体温39.5℃……四肢水肿，血氧饱和度60%，血糖10.2mmol/L，急救人员初步诊断为:1、意识障碍查因？（肺性脑病）；2、呼衰？3、再生障碍性贫血。给予面罩吸氧、心电监护、0.9%氯化钠注射液开通静脉通道，13时3分15秒病人被送上救护车，13时12分47秒送达Y医院。急救人员于13时30分将病人交接给Y医院急诊科。
2016年3月31日13时35分苏某入住Y医院急诊科，患者家属代诉:患者近1周反复发热，未作特殊处理，2小时前出现发热，患者既往有糖尿病3年，重型再生障碍性贫血8年，住过，住过多医院多次输血治疗科入院查体:体温39℃，查体不合作，大便失禁，重度贫血面貌。初步诊断为:1、发热、神志不清查因（肺部感染可能）；2、重型再生障碍性贫血；3、糖尿病；4、消化道出血；5、严重脓毒血症。入院后即予完善动脉血气、定血型、心肺五项等相关检查，并予以吸氧、抗感染、补液、心电监护等对症支持治疗。
救治过程中，病人有气管插管指征，医院建议立即气管插管开放气道，但病人家属签字拒绝，吸氧状态下SPO2只能维持在40-60%，14时20分左右，患者呼吸微弱，5次/分，呈点头样呼吸，此时患者妻子同意气管插管，插管后呼吸机辅助呼吸下SPO2升至90%以上，但病人病情危急，医院请多科室会诊指导治疗；15时医院为苏某置入胃管，从胃管中引流出鲜红色血性液体，考虑为消化道出血（应激性溃疡？），予以止血等对症支持治疗，至16时胃管引流量约300ml。
18时15分患者心率下降至40次/分，血压、SPO2测不出，立即予胸外按压、升压药泵入、肾上腺素、阿托品等推注，继续呼吸机辅助呼吸。
18时25分心电图示患者心电为直线，抢救至18时55分心电图心电仍为直线，无自主呼吸，临床死亡。死亡诊断:1、多器官功能衰竭；2、严重脓毒血症；3、重度再障；4、糖尿病；5、消化道出血；6、重度贫血。

法院观点

法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在各方当事人不申请、不配合而导致本案并未进一步做医疗过错鉴定，而又无其他依据能够确定本案责任的情况下，法院参考省级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的结论对本案各方当事人的责任进行认定。
第一，关于被告Y医院的责任。参照省级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，其明确Y医院对患者苏某病情的危重程度评估不足，未及时给予后续积极检查及救治，对急重病人未采取积极救治措施（患方虽签字拒绝气管插管，但无依据拒绝其他治疗），Y医院工作存在一定过失，该过失与患者苏某的死亡之间存在一定因果关系，对苏某的死亡负有次要责任。
第二，关于X省急救中心的责任。参照省级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，其明确根据《院前医疗急救管理办法》规定，急救中心应按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则转送病人，X省急救中心违反了就近和兼顾患者意愿的原则，转送前也没有与Y医院急诊科联系，在不了解急诊科无床的情况下将病人送达Y医院，而Y医院当时无病床，患者家属与转送病人的急救人员因Y医院急诊科无床位，就患者再转院问题发生争执，导致病人未能得到及时交接和救治，X省急救中心存在一定过失，该过失与患者苏某的死亡之间存在一定因果关系，对苏某的死亡负有轻微责任。

分析要点

1.本案涉及急危重患者抢救制度

根据急危重患者抢救制度，其适用围为：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

市级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的分析意见，表明:患者苏某系危急重患者，其患有多种严重基础疾病（重型再障、胸腺瘤、糖尿病、大量胸腔积液等），死亡原因多考虑系原告疾病进展致多器官功能衰竭；同时，参照省级医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》的分析意见，其亦表明:患者苏某自身患有纯红细胞再生障碍性贫血，有8年病史，反复在多家医院治疗，已属基础病终末期，自身病情危重，救治困难。

2.关于两被告的医疗过错

Y医院急诊科在 2016年3月31日13时35分签字接收苏某后，立即给予了床旁抽血快速检测和吸氧，但医院对苏某病情的危重程度评估不足，未及时给予后续积极检查及救治，直到16时15分护士签字执行输液治疗医 嘱；16时9分抽血做血常规、血生化、凝血筛选、定血型，17时29分血常规报告出来，16时申请悬 浮红细胞3U，血小板20U，18时20分开始输注悬浮红细胞1.5U，18时15分患者心率下降至40次 /分，血压、SPO2测不出，给予胸外按压、肾上腺素等救治，18时25分心电图呈直线，继续救治至 18时55分心电图仍呈直线，患者临床死亡，医院在13时35分接收病人后至16时15分期间，对急重病人未采取积极救治措施（患方虽签字拒绝气管插管，但无依据拒绝其他治疗），Y医院工作存在一定过失，医院治疗中对病人进行气管插管及放置胃管符合医疗原则。

根据调度中心（X省急救中心电话受理记录单）记录，急救中心及急救人 员救护中并无延误，根据《院前医疗急救管理办法》规定，急救中心应按照就近、就急、满足专业 需要、兼顾患者意愿的原则转送病人，X省急救中心违反了就近和兼顾患者意愿的原则，转送前也没有与Y医院急诊科联系，在不了解急诊科无床的情况下将病人送达Y医院，而Y医院当时无病床，患者家属与转送病人的急救人员因Y医院急诊科无床位，就患者再转院问题发生争执，导致病人未能得到及时交接和救治，X省急救中心存在一定过失。

3.因果关系及责任承担

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

被告Y医院在治疗患者时，未尽到合理义务，并未正确评估该患者危重程度，对于疾病认知不全面，采取的治疗措施不符合其危重程度应当采取的医疗措施，即使患者家属拒绝气管插管，但根据《民法典》第一千二百二十条紧急救治“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”因此这并不是医院不采取有效治疗措施的理由。而X省急救中心在患者抢救期间，将患者转送到缺乏急救病床的的Y医院，一定程度上耽误患者有效抢救时间。

综上，Y医院工作存在一定过失，该过失与患者苏某的死亡之间存在一定因果关系，对苏某的死亡负有次要责任。X省急救中心存在一定过失，该过失与患者苏某的死亡之间存在一定因果关系，对苏某的死亡负有轻微责任。

防范要点

1.严格落实急危重患者抢救制度要求

（1）医护人员发现患者病情危重，应立即采取急救措施；

（2）抢救急危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作；

（3）在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。

（4）抢救室应药物齐备，确保设备先进齐全且性能良好。

2.加强急救队伍及体系建设

（1）医院要加强医生和医护人员对于急危重患者的了解以及对抢救措施的认识和实操培训；

（2）参加急危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，以确保患者安全。

（3）重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗和抢救时使用，减少因床位不足而需要转院的情况。

（4）必须转院时，需遵循“就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿”的原则，并加强与其他医院急诊科的联系。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/ 欧阳慧；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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