患者存在多重损害，法院怎么判？

裁判要旨

法院根据医疗损害司法鉴定意见书的分析说明中载明的意见及本案实际情况，对伤残赔偿金等定型化赔偿项目，按照40%的比例确定由被告对原告承担赔偿责任；对实际损失部分，由被告承担全部赔偿责任。

案情简介

原告于2019年8月27日因外伤入TJ医院住院治疗，临床诊断“1.左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折；2.左踝部软组织挫裂伤”，于2019年9月6日全麻下在该院行“左胫腓骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术”治疗，后于2019年10月9日出院，出院诊断：1.左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折；2.左踝部软组织挫裂伤；3.左踝部皮肤坏死。
2022年1月26日HS医院肌电图检查提示左踝外伤处腓浅神经严重损伤之电生理表现，余见左下肢所检肌主动募集反应均减弱，神经传导功能检测未见明显异常。

法院观点

本案中，某鉴定机构作出鉴定意见为：“患者王某左胫腓骨远端骨折后医方在手术治疗过程中存在过错致发生腓浅神经损伤，二者之间存在因果关系，过错系全部原因；术后发生切口及原发软组织坏死、延迟愈合且瘢痕增生，与医疗行为过错之间存在因果关系，过错系主要原因。患者王某后遗左踝关节功能丧失50%以上，构成人体损伤致残程度分级十级残疾，腓浅神经损伤、手术切口愈合延迟与该后果存在因果关系，原因力以轻微至次要为宜。伤后一期手术休息期180日、营养期60日，护理期90日。若后期行内固定物取出术治疗，需考虑其治疗费用，一般以经治医院实际发生为准，并酌情予以休息期60日，营养期30日，护理期30日。”经质证，双方对上述鉴定意见无异议，不申请重新鉴定，不申请鉴定人员出庭。
法院认为，在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而专业司法鉴定机构出具鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。
本案中，原告王某因外伤至被告处就诊，根据鉴定意见，确定被告的诊疗行为存在过错，并且就该过错行为导致原告构成伤残及原因力均作分析说明，故被告对原告的过错诊疗行为构成侵权，导致原告左踝关节功能受限情况加重。本院根据医疗损害司法鉴定意见书的分析说明中载明的意见及本案实际情况，对伤残赔偿金等定型化赔偿项目，按照40%的比例确定由被告对原告承担赔偿责任，对实际损失部分，由被告承担全部赔偿责任。遂判决如下：
一、被告上海市TJ医院应于本判决生效之日起十日内依法支付原告王某医疗费95,705.92元、残疾辅助器具费2,000元、打印费234元、住院伙食补助费1,060元、交通费2,000元、营养费3,600元、护理费8,290元、误工费39,680元、鉴定费12,900元；
二、被告上海市TJ医院应于本判决生效之日起十日内依法支付原告王某残疾赔偿金67,227.20元；
三、被告上海市TJ医院应于本判决生效之日起十日内依法支付原告王某精神损害抚慰金5,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,820元，由被告上海市TJ医院负担。

分析要点

1.关于医方的主要过错

（1）由于患者左小腿中下段内侧有软组织挫裂伤，故手术切口选择时为防止感染发生而避开了该部位。但医方选择前外侧切口，虽然避开了上述软组织损伤部位，但选择前外侧切口后，依然发生了术后切口部位坏死、延迟愈合，同时软组织损伤局部也发生了坏死，且迁延不愈，时间长达一月余，提示与切口缝合张力偏高、局部水肿等有关，体检所见左小腿中下段多处片状增生瘢痕形成与此有关，医院对此存在一定过错。

（2）选择前外侧切口进行手术，术中会暴露腓浅神经，院方在手术记录中明确记录保护腓浅神经，但患者自述术后第2天即出现足背麻木、感觉减退等腓浅神经受损症状，后续随访肌电图亦提示左踝外伤处腓浅神经严重损伤之电生理表现，其腓浅神经损伤与本次手术具有时间上的连续性，逻辑上亦具有因果关系，提示医方存在术中腓浅神经医源性损伤的过错行为，该过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错系全部原因。

（3）医方病史记载均未提及左下肢腓浅神经损伤改变情形，未能及时发现腓浅神经损伤并采取及时补救措施，导致患者丧失补救治疗机会，院方对此存在过错

2.关于“三期”评定

患者王某左胫腓骨骨折，根据其损伤后治疗、康复的情况，参考《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则DB31/T875-2015》、《GA/T1193-2014人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款之规定，伤后一期手术休息期为180日，营养期为60日，护理期为90日。

依照《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）相关条款之规定，患者王某行左胫腓骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术治疗，若后期行内固定物取出术治疗，需考虑其治疗费用，一般以经治医院实际发生为准，并酌情予以休息期为60日，营养期为30日，护理期为30日。

3. 关于责任承担

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。法院就被告对原告实施的医疗行为是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害等事项委托了某司法鉴定所进行了司法鉴定，并由该机构出具《医疗损害鉴定意见书》，认定患者王某左胫腓骨远端骨折后医方在手术治疗过程中存在过错致发生腓浅神经损伤，二者之间存在因果关系，过错系全部原因；术后发生切口及原发软组织坏死、延迟愈合且瘢痕增生，与医疗行为过错之间存在因果关系，过错系主要原因。患者王某后遗左踝关节功能丧失50%以上，构成人体损伤致残程度分级十级残疾，腓浅神经损伤、手术切口愈合延迟与该后果存在因果关系，原因力以轻微至次要为宜。

法院认为，在医疗损害纠纷案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而专业司法鉴定机构出具鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。

本案中，原告王某因外伤至被告处就诊，根据鉴定意见，确定被告的诊疗行为存在过错，并且就该过错行为导致原告构成伤残及原因力均作分析说明，故被告对原告的过错诊疗行为构成侵权，导致原告左踝关节功能受限情况加重。本院根据医疗损害司法鉴定意见书的分析说明中载明的意见及本案实际情况，对伤残赔偿金等定型化赔偿项目，按照40%的比例确定由被告对原告承担赔偿责任，对实际损失部分，由被告承担全部赔偿责任。

防范要点

1.规范病历书写，加强医疗记录与文件管理

医院应确保所有与患者医疗相关的记录和文件都得到妥善保存，以便在任何法律纠纷中作为证据使用。这些文件应包括患者的病历、手术记录、诊断结果以及任何其他医疗信息。

2.严格遵守诊疗规范，定期审查和改进流程

医院应制定并实施医疗决策程序，以确保在紧急情况下也能做出明智和负责任的决策。同时，医院应定期审查其医疗程序和流程，以确保其符合最佳实践，并考虑如何改进以减少潜在的法律风险。

3.注重培训与合规，建立有效的沟通渠道

医院应加强对员工关于患者权益和医疗合规的培训，确保他们了解自己的责任和义务。医院应与患者及其家属建立开放和诚实的沟通渠道，解释治疗过程、风险和可能的后果，并通过建立患者权益保护机制，专门处理与患者权益相关的投诉和建议，以减少法律纠纷的可能性。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/ 佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

图片来源于网络