肩难产！医院担责45%

医案说法

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学法辨是非，用法止纷争

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处罚要旨

鉴定机构认定Q县妇保院对患者邝某的诊疗行为存在过错，医方的过错与患者的右侧臂丛神经损伤存在因果关系，建议医方的过错原因力为次要原因。法院认为，司法鉴定的鉴定意见是从医学角度对医方责任比例的认定，而民事责任比例认定的立足点是从法律角度，结合案件情况，综合双方诉讼地位、应尽到的注意义务等多方面因素，故最终确定医院的赔偿责任比例为45%。

案情简介

2020年2月17日16时50分，产妇孙某因足月待产到Q县妇保院分娩。后因医院主要原因大出血去世，分娩过程中，由于Q县妇保院存在差错导致患者邝某臂丛神经损伤等损害结果，构成十级伤残。后经陕西ZJ司法鉴定中心鉴定，认定Q县妇保院承担次要责任。

患方不服该鉴定结论，当庭提出重新鉴定，但未获法庭准许。一审法院依据该司法鉴定结果作出判决：一、Q县妇保院承担35％的责任，扣除Q县妇保院已垫付的医疗费后，Q县妇保院需赔偿患者邝某50508.46元；二、驳回患者邝某的其他诉讼请求。

患方认为自己有获得重新进行二次鉴定的理由和资格，故一审采信证据不当，判决结果错误，恳请二审法院准许重新鉴定，并依据新的鉴定结果作出合理判决。二审法院经审理，撤销河一审民事判决，改判Q县妇保院承担45%责任，并驳回患者邝某的其他诉讼请求。

法院观点

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。陕西ZJ司法鉴定中心认为Q县妇保院对患者邝某的诊疗行为存在过错，医方的过错与患者的右侧臂丛神经损伤存在因果关系，建议医方的过错原因力为次要原因。结合鉴定结论，足以认定Q县妇保院医务人员在对患者邝某的诊疗过程中存在过错，其诊疗行为与患者邝某的伤残之间存在因果关系，综合考虑陕西ZJ司法鉴定中心对Q县妇保院过错参与度的鉴定结论，认定Q县妇保院应承担本次事故的次要责任为35％。

二审法院认为，陕西ZJ司法鉴定中心作出的鉴定意见书系由患者邝某提出申请，双方当事人共同选择鉴定机构，由法院委托进行，鉴定程序合法，该鉴定意见书中对医方存在的过错进行了分析认定，患者邝某未提供证据证明该鉴定存在应启动重新鉴定程序的法定情形，故，患者邝某上诉要求重新鉴定无事实和法律依据，本院不予准许。陕西ZJ司法鉴定中心鉴定意见书中认为医方未考虑到患者高龄及巨大儿分娩史，结合患者本次Ｂ超检查结果，不能排除此次巨大儿的可能，医方对分娩方式的选择未充分评估，亦未向患者家属告知巨大儿经阴道分娩的风险，如产后出血、肩难产等，且对患者产程中胎心监护不到位，Q县妇保院对患者邝某的诊疗行为存在过错，医方的过错与患者的右侧臂丛神经损伤存在因果关系，建议医方的过错原因力为次要原因。

二审法院认为，司法鉴定的鉴定意见是从医学角度对医方责任比例的认定，而民事责任比例认定的立足点是从法律角度，结合案件情况，综合双方诉讼地位、应尽到的注意义务等多方面因素，最终确定赔偿责任比例。产妇孙某入住Q县妇保院待产，其有巨大儿分娩史，根据产前Ｂ超检查结果，有巨大儿的高危因素，Q县妇保院应充分考虑到巨大儿、肩难产的可能及风险，但Q县妇保院未能尽到审慎的医疗责任和义务，对患者病情评估不到位，未告知家属巨大儿经阴道分娩存在大出血、肩难产的风险及对巨大儿分娩方式的选择，对生产过程中造成患者邝某右侧臂丛神经损伤显然具有过错。综合本案事实，本院认为Q县妇保院应对患者邝某的损伤承担次要责任的偏上限，即45%为宜，一审法院认定Q县妇保院对患者邝某的损伤承担35%的赔偿责任偏低，本院予以改判。

分析要点

1.关于医方的主要过错。

本案中，医方（Q县妇保院）对产妇孙某及患者邝某的诊疗行为主要存在以下过错：

（1）医方对患者病情评估不到位。依据送检的病历资料显示：患者产妇孙某于2020年2月16日以“停经9月余，要求住院待产”之主诉住入Q县妇保院，其于16年前、12年前分别足月分娩一女婴，体重均为4000ｇ，有巨大儿分娩史。此次入院专科检查见其宫高33ｃｍ，腹围110ｃｍ，结合Ｂ超检查不能排除巨大儿的可能。医方未考虑到患者高龄及巨大儿分娩史，此次巨大儿的可能，对分娩方式的选择未充分评估。故，鉴定认为医方存在对患者病情评估不到位的过错。

（2）医方未尽到完全告知义务。根据产妇孙某入院时Ｂ超检查结果提示胎儿有巨大儿的可能性，且此产妇系高龄产妇，但医方未向患者家属告知巨大儿经阴道分娩的风险，如产后出血、肩难产等。

（3）医方对产程中胎心监护不到位，且对产妇孙某手术时机延误及手术操作步骤欠规范。

（4）医方对肩难产的预见不足，进一步放大了风险。产妇孙某入院后于16时40分宫口开全，在会阴侧切下于16时46分以ＬＯＡ经阴道娩出胎头后胎颈回缩，肩难产，嘱产妇屈曲大腿外展，由助手协助产妇屈曲大腿充分外展，并在耻骨联合上下压前肩于16时50分娩出一男性儿。发生肩难产时，医方采取屈大腿、压前肩等处理符合医疗规范，但医方生产前对患者存在巨大儿风险的评估不足，以致胎儿娩出时发生肩难产，致其右侧臂丛神经损伤。

2.关于重新鉴定的条件。

依据《最高院关于民事诉讼证据规则若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。

本案中，患者邝某提出重新鉴定，未能证明司法鉴定意见书具有上述四项规定之缺陷，故对其重新鉴定的申请应当不予支持。同时，司法鉴定是经法院依法定程序组织双方共同选定的鉴定机构，经法院依法委托后，鉴定机构细致听取双方论证、质证，并根据病历对鉴定者的记载而作出细致严密的鉴定意见，是对专业性问题的判断，具有权威性，对双方均具有约束力。任何一方当事人不能以鉴定意见不是自己理想的结论而否认鉴定意见书的效力，况且患者邝某所提出的问题只是自己对司法鉴定的片面理解，法院不能以当事人不认可为由随意否认司法鉴定的效力。

防范要点

1.加强围产期管理，有效防范“肩难产”风险。

（1）强调妊娠期的健康管理。医院可以提供孕妇健康管理服务，监测妊娠期间孕妇的情况，并根据需要进行干预。

（2）鼓励孕妇进行适当的锻炼。医院可以向孕妇提供合适的运动建议，帮助她们保持身体健康，提高肌肉力量和柔韧性，减少肩难产的风险。

（3）提供孕期教育和健康指导。医院可以为孕妇提供关于肩难产的相关知识和预防措施的教育，使她们了解肩难产的危害和如何预防。

（4）识别高危孕妇，提高风险预见能力。医院可以通过详细的妇产科检查来识别高危孕妇，如高龄孕妇、糖尿病患者、胎儿超过预期体重、盆骨异常等，及时采取预防措施或组织MDT以便预判风险。。

（5）提供合适的分娩方式选择。医院应为孕妇提供不同的分娩方式选择，如剖腹产或产钳辅助等，以减少肩难产的风险。

（6）配备专业医护人员，加强团队协作。医院应当配置熟悉肩难产的专业医护团队，并强化产科与相关科室的内部协作，确保对肩难产患者的全方位照顾和处理。

2.医疗机构应谨慎应对“重新鉴定”可能存在的风险。

（1）高度重视并尊重程序规则。医院应该高度重视鉴定过程，认识到它可能对案件结果产生的重大影响，并确保将其予以适当对待。

（2）配备专业人员并及时提出程序抗辩。医院应该配置专业的应诉团队，充分发挥医学专家与法律顾问的协同作用，并妥善分析“重新鉴定”的必要性及合法性。

（3）加强有效沟通，避免程序空转。医院应与患方、法院、鉴定机构等保持有效沟通，以增进理解，确保鉴定的公正性和透明度。

（4）如果重新鉴定结果与最初的鉴定结果不一致，医院应及时与专业律师沟通，制定应对措施，包括提请专家辅助人出庭、出具专业质证意见等。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/ 佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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