未尽谨慎注意义务，医院如何担责?

医案说法

 Legal Popularization

学法辨是非，用法止纷争

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裁判要旨

医务人员在诊疗过程中时，应当尽到其谨慎注意的义务，否则医务人员就违反了其应负的注意义务，导致医疗上的过失，如果因此造成患者死亡或者人身健康受损的，就可能产生侵权责任。医务人员是否尽到注意义务的判断标准是医务人员在诊疗活动中是否达到当时的医疗水平相应的诊疗义务，也就是以医疗机构的客观条件及其医疗人员的平均水平等为判断标准。

案情简介

段某于2011年8月到某医院（三级甲等医院）接受治疗。入院后，查其血淀粉酶700u/dl，尿淀粉酶1480u/dl初步诊断为腹痛待查（急性胰腺炎）。后B超显示：脾脏体积增大，中央区回声不均匀，并见多个散在液性暗区，考虑慢性脾脏破裂可能与胰尾部炎症有关。CT检查报告显示：脾脏体积明显增大，内缘饱满，达13个肋单元……所扫胰腺未见明显异常。两周后，段某的血淀粉酶检查为750u/dl，尿淀粉酶1540u/dl。某医院内科对段某进行了有关治疗后，将段某转入该院普外科准备择期手术。2011年8月底，段某腹痛加重，急诊B超显示脾破裂伴皮包膜下血肿（陈旧性）合并腹腔大量积液（出血可能）。某医院当即对段某在全麻下急诊行剖腹探查术，术中见段某“腹腔内有陈旧性、血性液体1000ml，脾肿大，周围被大网膜包裹，分离大网膜见皮包膜下有陈旧性液体约400ml”，常规切除脾脏，脾窝置管引流。术后，当段某每天仍有50ml引流液时，被完全拔除引流管出院。2011年11月，段某又因“发热伴左侧胸痛1月”，入住某医院治疗。某医院给予其胸穿，抽出多量血性胸水，进行抗炎等治疗，于两月后出院。此后，段某因再次发烧及左上腹痛第三次住进某医院。某医院对其行剖腹探查术后，让段某带引流管出院。但出院后，短某的引流液不断。2个月后，段某再次到某医院门诊时，某医院查其引流液的淀粉酶为1400u/dl。此时，某医院诊断段某为胰瘘，让段某继续带引流管回家休养。在此期间，段某的引流管滑落，但某医院未作其他处理，让段某回家继续观察。2012年6月，段某又发烧、左腹后背疼痛，第四次住进该院。入院诊断为：脾切除后胰瘘、假性胰腺囊肿伴感染。入院后，医院进行抗炎治疗、穿刺置管引流及应用施他宁等相关治疗，段某胰瘘量逐渐减少。某医院见段某的引流管内无胰液流出，即考虑胰液已得到控制而拔除段某的引流管，并让段某出院。2013年1月，段某仍然出现左侧腰痛等症状，第五次住进某医院，某医院诊断为假性胰腺囊肿，对段某行囊肿－空肠Roux－Y吻合术。术中见：囊肿位于胰体尾的后方，在胃、胰、结肠、脾曲之间扪及肿块，质硬、流动感不明显，切开后吸出黑色液体约200ml，手术顺利。2013年3月，段某出院。段某认为某医院在上述治疗过程中存在过失，导致治疗延误和自己的病情加重，人身损害后果扩大，向当地卫生行政部门提出医疗事故处理申请。卫生行政部门委托当地医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为：段某在鉴定会上陈述有明确外伤史。B超提示脾脏体积增大，见多个散在液性暗区和胰尾部炎症；术前有发热、血尿淀粉酶升高，医院应考虑到外伤性包膜下脾破裂合并胰腺损伤的可能。某医院陈述第一次手术中发现胰尾肿胀明显，腹腔内有陈旧性、血性液体1000ml。引流两周后仍有50ml，有胰瘘发生的可能。某医院未及时明确胰瘘诊断。某医院同时存在术后拔引流管的指征掌握不严；医疗文书保管不妥善等情况。

法院观点

段某向当地人民法院提起诉讼，认为：在CT及B超均提示其脾脏占位性病变，存在慢性脾破裂可能的情况下，某医院未及时手术，而是选择择期手术，造成自己脾脏破裂后大量出血。手术前的CT报告明确显示自己胰腺未见异常，是某医院在手术中分离广泛粘连时，造成自己胰腺损伤。某医院在自己手术后仍有引流液的情况下，又错误地选择了拔管。某医院在对自己实施的治疗中，对病情观察不细，对病情判断错误，治疗存在过错，直接导致自己先后五次住院、三次手术，给自己造成了极大的痛苦。请求人民法院依法判决某医院赔偿医疗费、护理费、误工费、住院生活补助费、交通费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等共计20万元。经司法鉴定，段某胰腺假性囊肿－空肠Roux－Y吻合术后残疾程度为9级。

法院经审理认为，虽然判断胰腺是否有损伤应当从几个方面综合诊断，但血淀粉酶的升高是一个重要的标准。段某的血淀粉酶指标在第一次手术前即存在升高的状况，从本案现有的证据看，不能充分认定某医院在手术中违反操作常规造成段某的胰腺损伤。另一方面，段某因外伤性脾破裂后，由于“腹腔内有陈旧性、血性液体1000ml，脾肿大，周围被大网膜包裹，分离大网膜见皮包膜下有陈旧性液体约400ml”，以及胰腺所在位置的特殊性，某医院在手术中对胰腺是否有损伤确存在不宜探查的状况，不易发现胰腺损伤。某医院违反医疗常规的行为在于，当段某手术后每天尚有引流液50ml时，某医院的医务人员即不查明缘由，违反医疗常规拔除引流管，从而导致段某已有的胰腺损伤不能得到及时诊断。段某以后多次出现的发烧、腹痛均是因胰腺损伤引起的，胰液不断流出在体内。某医院对段某的多次反复发作病症，虽然后来诊断为胰瘘，但在治疗中又违反了诊疗规范。对于胰瘘的治疗，采用引流管引流，逐步让胰腺自行愈合即可，某医院采用引流管等治疗措施，符合医疗常规，但某医院在段某的引流管滑落后未能及时采取有效补救措施，任由该事实发生，使胰液在患者体内无法流出，再次导致段某发烧等症状反复出现，使段某本来趋于好转的病情进一步加重。某医院的医疗行为也是违反了一般的医疗规范，贻误了患者病情的诊治。故被告某医院应对其造成原告段某的损害承担一定赔偿责任。据此，判令被告某医院赔偿原告段某医疗费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金共计人民币67130.4元。

分析要点

1.关于被告医院的诊疗行为是否违法的问题。

《医疗事故处理条例》第5条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”这里所说的诊疗护理规范、常规通常是指：（一）国家卫生行政部门以及全国性行业协会或地方卫生行政部门以及地方性行业协会指定的各种标准、规范、制度的总称；（二）医疗机构对医务人员进行医疗活动制定的各项规范。违法性的医疗行为包括多种，其中：（1）误诊。根据患者的症状和有关诊疗常规以及一个医务人员应有的注意，本应该诊断出患者存在某种疾病，但未能诊断出；（2）贻误治疗。即诊断正确，但在治疗过程中违反治疗规范，未能正确实施有效的治疗，延误患者病情。在本案中，争议的实质就是某医院的医疗行为是否具有违法性。某医院在段某的引流管滑落后未能及时采取有效补救措施，任由该事实发生，使胰液在患者体内无法流出，再次导致段某发烧等症状反复出现。且在段某第四次住院治疗的过程中，某医院使用施他宁等药物治疗，也注意了引流液不再流出后再拔除引流管，但从其作为专业技术人员应有的技术水平考虑，其应该知道施他宁的作用是抑制胰腺的分泌，引流管暂时无液体流出是药物的作用。因此，某医院在此仍然存在引流管拔除的指征掌握不当，由此再次使段某因不能得到有效治疗而第五次住院。综上所述，某医院的上述违反诊疗规范、常规的行为具有违法性，构成某医院在本案中承担民事责任的基础。

2.关于被告医院是否尽到谨慎注意义务的问题。

根据法律规定，医疗过失是构成医疗事故和确定医疗机构承担侵权赔偿责任的必要条件。医疗过失的客观判断标准通常以医务人员的技术水平及注意义务为标准。医疗活动具有高度技术性、复杂性以及不确定性。判断认定医务人员应具有怎样的注意义务是处理医疗纠纷案件的关键。这种注意义务应当是谨慎、合理的注意义务。对于“合理的技能与谨慎的注意义务”可以理解为医疗机构及其医务人员在没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范情况下的常规行为以及医务人员已经尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准。在本案中，段某存在外伤史，初次住院的检查中即有血淀粉酶指数升高，手术后引流液一直不断。作为一个三级甲等医院的医师，依据其所处的医院等级及相同等级医院对同类症状的处理技能、经验、常规应达到的程度，可以认定该医院医生对段某的症状应该具有相当的判定能力，只要尽到了谨慎注意的义务，就可避免段某以后多次出现的后果。而该医院疏忽了淀粉酶指标升高和段某曾有外伤史，更重要的是医务人员对引流液的存在即表示可能有尚未查明的症状存在，未能引起注意，不查明原因，轻信、盲目地拔除引流管，失去及时诊断的机会。这就是医务人员未能尽到其相应专业要求的合理技能和注意。其违反谨慎的注意义务使段某本来可以在通常情况下通过引流即可让其自愈的胰瘘，却因误诊一次次住院治疗，已经构成了原《侵权责任法》中所述的“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害”的情形。综上，某医院未能尽到谨慎的注意义务，应当承担民事责任。

3.关于被告医院的医疗行为与原告段某的人身损害之间的因果关系。

如果某事件与损害之间具有相当因果关系，则必须具备以下两个要件：其一，该事件是损害发生所必不可少的条件，即条件关系；其二，该事件实质上增加了损害发生的客观可能性，即相当性原则。在许多医疗纠纷案件中，存在这样的情况：患者本身病情较为严重，也可能不久将死亡，但尚未死亡时，通过一定的治疗可能将延长其生命，但由于医疗机构在治疗过程中的某一治疗行为的不当使得患者提前死亡。实际上这是医疗机构的医务人员存在的过失治疗行为增加了患者的危险状态。在本案中，段某本来是因外伤导致脾破裂、胰腺损伤，其疾病是其发生损害的直接原因。但某医院未能及时诊断、误诊，违反医疗常规过早拔除引流管的行为增加了段某现有疾病的危险性，一次次未明确诊断和治疗错误，加重了段某的原有疾病。段某本可以通过一次诊治即可治愈的，但最终被进行假性囊肿－空肠Roux－Y吻合术，胰液被改道，造成伤残，这一后果的发生与某医院的错误诊断、治疗具有相当的因果关系。因此，某医院应当对段某自第二次手术后发生的相关损失进行赔偿。

防范要点

1.认真做好住院病人的诊疗工作。对住院病人应有固定的医师负责，实行住院医师、主治医师、主任医师（科主任）三级负责制，及时作出正确的诊断和治疗。严格执行值班和交接班制度。认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量。组织好危急重病人的抢救、会诊及疑难病例和死亡病例的讨论。加强手术管理，建立重大手术和新开展手术的术前讨论和审批制度，明确门诊和住院手术范围。逐步建立重病监护室、危重病人抢救室、手术后病人复苏室。加强随访工作，搞好资料积累。积极创造条件逐步实行住院医师二十四小时负责制。某些科室实行总住院医师制。

2.树立专业思想，认真执行医嘱和护理常规。根据分级护理原则切实做好基础护理和专科护理，严格执行交接班、查对等护理制度，正确进行各项技术操作，密切观察病情变化，准确做好各项护理记录。实行护理查房、计划护理和夜间护士长总值班制。注意总结护理经验，开展护理科研工作。搞好病房管理，减少陪住，控制探视，建立良好的病房秩序。

3.加强对医务人员的培训教育。医务人员的注意义务作为法定义务，要求医护人员在为患者提供医疗服务的过程中，积极履行其应尽的职责，对患者尽到最善良的谨慎和关心，从而保护患者的生命健康不受医疗容许性危险以外的侵害。医疗机构可从加强对医务人员的法律教育以及加强对医务人员业务水平的培训两个方面入手加强其医务人员对注意义务的认识，避免给患者造成不应有的危险或损害。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/ 黄盟；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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