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医案说法

康复不规范,法院怎么判?

发布时间:2023-03-14 浏览数:461

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医案说法

 Legal Popularization


学法辨是非,用法止纷争


全文共2665字,阅读大约需要8分钟


裁判要旨

A医学会和B医学会各自出具的医疗事故技术鉴定书,均表明医方过早拔除克氏针、其后未复查X线摄片、未采取辅助外固定,是造成臧某二次手术并使其右环指近节指间关节活动受限的主要原因。臧某所患病症为开放性指骨骨折,在临床上并发指关节功能障碍有一定的发生率,故医方的医疗过失行为是造成臧某损害结果的主要原因,一审法院据此认定F医院承担80%的损害赔偿责任。


案情简介

2020年6月9日,臧某因发生电瓶车单车事故导致手部受伤前往F医院就诊。入院查体:右环指畸形,压痛,活动受限,敷料包扎中,有渗血;X片:右环指近节骨折;初步诊断:手指损伤开放性指骨骨折,需住院治疗。2020年6月10日,臧某在局部麻醉下实施右环指清创内固定术。臧某于2020年6月13日出院,出院诊断:好转。随访指导:隔天换药,术后2-3周拆线,术后2-3周门诊复查X线片,术后6-8周视情况考虑是否拔除克氏针。2020年7月10日,臧某前往F医院复诊,经查体:右环指伤口愈合可,克氏针内固定中,活动受限;X线片:右环指近节指骨骨折术后,位线良好;处理:拔克氏针。2020年7月30日,臧某因术后疼痛前往第六人民医院就诊,处理结果为门诊随访,不适随诊,外伤建议修复重建就诊。2020年7月31日,臧某因右环指近节指骨骨折术后1月余,拔除内固定后再次出现畸形、疼痛、活动受限入住F医院。入院查体:右环指畸形,压痛(+),活动受限,其余手指活动感觉可,桡动脉可及,手指未梢血运正常。2020年8月3日,臧某进行右环指近节指骨骨折切开复位内固定术并于2020年8月17日出院。


2020年10月15日,卫生健康委员会委托A医学会就F医院对臧某的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;其医疗行为与臧某的人身损害有无因果关系;是否属于医疗事故,事故等级及责任程度进行鉴定。2020年12月8日,A医学会作出的医疗事故技术鉴定书鉴定结论为:本例医疗争议属于四级医疗事故,医方承担主要责任。

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法院观点

一审法院认为,本案中,某卫生健康委员会就F医院对臧某的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;其医疗行为与臧某的人身损害有无因果关系;是否属于医疗事故,事故等级及责任程度分别委托A医学会和B医学会进行鉴定,最终由B医学会作出了臧某与F医院医疗争议构成医疗事故;本病例属于四级事故,医方承担主要责任的鉴定结论。一审法院对该鉴定意见书予以采信。B医学会出具的鉴定意见确定本病例F医院承担主要责任。据此,一审法院酌情确定F医院对臧某的合理损失承担80%的赔偿责任。一审法院作出判决如下:一、F医院于判决生效之日起十日内赔偿臧某24,383.20元;二、驳回臧某的其余诉讼请求。


二审法院认为,两次医学会出具的鉴定意见均表明,2020年7月10日之前,即F医院拔除克氏针之前的手术方式合理、医疗行为并无过失,与案涉损害结果不具有因果关系,故臧某主张F医院承担2020年7月10日之前的医疗费于法无据。案涉病例经鉴定属于四级医疗事故,根据《医疗事故分级标准(试行)》之规定,“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。”故臧某未构成伤残等级,不属于原《侵权责任法》第十六条规定的残疾赔偿金的赔偿范围,一审法院亦根据误工期的鉴定对臧某的误工损失予以了认定,据此臧某主张F医院承担其20年的收入赔偿不具有事实和法律依据。两级医学会的鉴定结论也充分考虑到了医方行为所导致的臧某右环指近节指间关节活动受限的损害后果,在此基础上对各方责任作出认定,故一审法院未对臧某的伤残等级和范围进行鉴定,该行为未违反法定程序。结合两次医学会出具的两份鉴定意见书,二审法院认为上诉人臧某的上诉理由不能成立,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。故判决:驳回上诉,维持原判。


分析要点

1.患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。


本案中,医方拔除克氏针时间过早,根据骨科临床诊疗常规,指骨骨折内固定时间应在6-12周,克氏针的取出最佳时间是在骨折线消失以后比较理想,但医方在患者术后4周拔除克氏针,且现场阅片(2020年7月10日)示骨折线模糊,故拔除克氏针时间过早,容易引起骨折部位因过早活动而发生移位。医方拔除克氏针后未复查X线片、未采取辅助外固定,根据骨科临床实践,拔除克氏针后应复查X线摄片,且医方4周拔除克氏针时间较早,有必要采取辅助外固定的治疗方式。医方未复查X线摄片、未采取辅助外固定,与患者患指骨折端移位存在因果关系,显然存在过错,故医方应承担赔偿责任。


2.赔偿责任比例的确定应与行为人的过错程度相适应。


两级医学会各自出具的医疗事故技术鉴定书,均表明医方过早拔除克氏针、其后未复查X线摄片、未采取辅助外固定,是造成臧某二次手术并使其右环指近节指间关节活动受限的主要原因。臧某所患病症为开放性指骨骨折,在临床上并发指关节功能障碍有一定的发生率,故医方的医疗过失行为是造成臧某损害结果的主要原因而非全部原因,医方承担主要责任。一审法院据此认定F医院承担80%的损害赔偿责任符合公平原则,臧某要求F医院承担100%赔偿责任不具有事实和法律依据。


3.当事人对自己提出的诉讼请求及其主张承担举证责任。


《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”本案中,臧某虽对医疗鉴定机构明确的责任分配持有异议,但未提供其他证据予以佐证,故对于臧某要求F医院承担全部责任的主张,一审法院难以支持;臧某主张的今后20年的收入损失600,000元,因未提供相关证据予以证明,一审法院难以支持;臧某主张两次医学会鉴定存在专家人员重复、程序不当的情形,除其自述,未能提供其他证据予以佐证,故其应承担举证不能之后果。


防范要点

1.医疗机构应严格依法执业,坚决避免以下可能被推定过错的情形。


(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(3)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。


2.医疗机构应强化医疗证据保全意识,确保顺利完成举证责任。


(1)加强培训教育,提高医护人员的风险和证据意识。

医疗机构及其医务人员必须树立正确的证据管理意识,谨慎规范行医,不断提高医疗服务质量,主动加强证据管理,以免因举证不能而败诉。


(2)严格执行业务操守,保持高度的职业谨慎。

医师执业过程中应注意遵守相关法律法规,符合技术操作规程和医学伦理规范,树立敬业精神,尽职尽责为患者服务,依法履行医师职责,从而有效防范医疗风险。


(3)建立健全医疗档案管理制度,加强监督管理。

医疗机构除严格执行病历管理相关制度之外,还应按照卫生档案管理有关规定对诊疗过程中形成的申请单、检验报告等资料加强管理,并建立自上而下的检查机制,为医疗证据保全提供保障。


出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

(本期执笔/ 黄盟;一审/ 张志强 律师;终审/ 邹健 主任)

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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