越级手术，被判全责！

医案说法

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学法辨是非，用法止纷争

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裁判要旨

Y医院对夏某的病历资料私自进行修改，且其手术的开展已超越法定范围，其行为性质恶劣，不仅扰乱了正常的病历档案管理秩序，最终还导致了鉴定结论无法做出、各方责任无法确定的严重后果，Y医院应对此承担全部法律责任。

案情简介

Y医院系成立于2012年6月12日的一级民营综合医院。2020年7月16日，夏某因腰部及双下肢疼痛麻木至Y医院处治疗，夏某以“1.腰椎间盘突出症（L3/4、L4/5、L5/S1）；2.腰椎管狭窄；3.L3椎体向前I度滑脱；4.腰椎退行性病变；5.腰椎骨质增生”收入院治疗。2020年7月20日，Y医院为夏某行插管全麻下L3、4、5、S1去椎板减压+腰椎间盘（L3/4、L4/5、L5/S1）摘除+Cage置入+椎间隙植骨+钉棒内固定手术治疗，术后因伤口渗液较多，Y医院于2020年7月27日行腰椎间盘术后清创缝合术。2020年7月31日，夏某自Y医院处出院后至湖南省人民医院治疗，入院诊断为腰椎术后深部伤口感染，经检查后于2020年8月4日在全麻下行腰椎后路清创探查灌洗+VSD引流术，于2020年8月11日在全麻下行腰椎后路伤口清创+VSD更换术，于2020年8月17日在全麻下行腰椎后路伤口清创+VSD更换术，术后夏某入院症状基本消失，在该院住院60天后于2020年9月29日出院，出院诊断为腰椎术后深部伤口感染。夏某出院后即回家休养，在休养期间，Y医院医生曾至夏某处给其伤口换过一次药，之后未再提供其他护理服务。

之后，夏某的儿子认为Y医院的医疗行为存在过错且存在篡改病历的情形，故向当地卫生健康综合监督执法局投诉。卫生健康局就夏某儿子所投诉事项进行调查后，于2021年6月28日向Y医院作出益赫卫医罚（2021）6号行政处罚决定书，该决定书查明：（一）Y医院于2020年7月20日为夏某开展了L3、4、5、S1去椎板减压+腰椎间盘（L3/4、L4/5、L5/S1）摘除+Cage置入+椎间隙植骨+钉棒内固定术，手术级别记录为“四级”，其中Y医院提供的夏某病历资料复印件中《入院记录》、《手术同意书》与夏某方提供的于2020年7月31日拍摄的病历照片内容多处不符，主要表现在入院诊断内容中增加了“6.马尾综合征”诊断，《手术同意书》术前诊断告知内容中增加了一项“6.马尾综合征”诊断，并就此项诊断增加了相关内容，病历书写医师及其上级医师在调查询问中承认术后对病历进行了修改完善，存在对已完成录入打印并签名的病历进行修改的行为；（二）在《手术同意书》中治疗建议内容中有“人工椎间盘植入”，而在《医用高值耗材使用知情同意书》、《手术记录》中均未体现为患者开展了该项手术，且在病历中未对该手术情况进行说明，存在病历书写不准确行为；（三）《益阳市卫生健康委员会关于印发调整一级民营医院登记与监管权限的通知》明确Y医院为“一级”民营医院，Y医院为夏某开展的系列手术，根据《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版）》中的手术分类，应为三类及以上手术，且不能提供执业注册登记卫生行政部门的批准同意证明材料，存在超越规定范围开展手术的行为。根据以上查明的事实，当地卫生健康局对Y医院作出警告及罚款18000元的行政处罚。Y医院就上述行政处罚的行政行为未提起复议及诉讼。2021年8月25日，夏某委托某司法鉴定所对夏某的伤情进行鉴定，该鉴定所于2021年8月30日作出司法鉴定意见书，认定夏某腰椎术后遗留双下肢肌力下降，已构成七级伤残。

法院观点

一审法院认为，夏某至Y医院处就医，双方由此建立了医疗法律关系。Y医院对夏某的诊疗过错是否存在过错应由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定，而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定的最基本和最重要的素材。本案中，Y医院提供的夏某病历资料复印件中《入院记录》、《手术同意书》与夏某提供的其于2020年7月31日拍摄的病历照片内容多处不符，《手术同意书》记载的内容与《医用高值耗材使用知情同意书》、《手术记录》亦无法对应，Y医院存在篡改病历资料的情形。关于夏某的七级伤残的损害后果与Y医院的医疗行为是否存在因果关系及责任承担的问题。通常情况下，损害后果的程度往往与患者原本就医时即患有的疾病存在直接或者间接的关系，该自身疾病的病情因素往往是确定医疗机构在因医疗过错造成损害后果后的责任大小的重要考虑因素。但在本案中，Y医院对夏某的病历资料私自进行修改，且其手术的开展已超越法定范围，其行为性质恶劣，不仅扰乱了正常的病历档案管理秩序，最终还导致了鉴定结论无法做出、各方责任无法确定的严重后果；同时，根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故鉴定所应承担的责任的批复》[卫政法发（2005）28号]的精神，从有利于医疗机构的规范管理及对患者合法权益的保护，Y医院应承担不利法律后果和全部法律责任。

二审法院认为，当地卫生健康局作出的益赫卫医罚（2021）6号行政处罚决定书认定Y医院在为夏某提供诊疗活动中存在病历书写不准确对已完成录入打印签名的病历进行修改和超越规定的手术范围开展手术行为，当地卫生健康局对Y医院作出行政处罚罚款18000元，且Y医院并未对该处罚提出异议。Y医院对夏某的已完成录入打印签名的病历进行修改，送检病历资料真实性存疑导致了因果关系及过错无法认定，故一审判决据此推定Y医院在为夏某提供本次的诊疗活动中存在过错并无不当。一审判决根据本案的实际情况并结合Y医院存在的两项过错行为，进而认定Y医院承担本案的全部民事法律责任并无不当。本案二审期间，Y医院未提交证据证实夏某在本案诊疗活动中存在过错，故夏某在本案中依法不承担民事责任。本院对Y医院上诉提出其不应当承担全部过错的上诉理由不予采纳。另，因Y医院修改病历的行为导致本案一审期间鉴定不能结合现有证据亦能证实该医院存在过错，故本院对Y医院在二审期间申请重新鉴定不予准许。综上，Y医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。故判决：驳回上诉，维持原判。

分析要点

1.被告医院越级开展手术不符合当时的规定。

《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十条规定：“三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。”Y医院为一级民营医院，其为夏某开展的系列手术系三类及以上手术，且不能提供执业注册登记卫生行政部门批准同意的证明材料。Y医院存在超越规定范围开展手术的行为，应承担相应的不利法律后果。

2.因篡改病历导致鉴定不能的，推定为医院存在过错。

《民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”在一审诉讼过程中，Y医院曾提出申请，经法院委托某司法鉴定中心对Y医院为夏某提供医疗诊断过程中是否存在过错及该过错与夏某的七级伤残损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。司法鉴定中心以送检病历资料真实性存疑，鉴定无法继续进行为由，出具终止鉴定通知书，终止鉴定。Y医院篡改病历资料内容，致使无法对医疗行为与损害后果之间的因果关系进行鉴定，可以推定其有过错。

3.本案属于可以适用简易程序审理的案件。

《中华人民共和国民事诉讼法（2017修正）》第一百五十七条规定：“基层人民法院和它派出的法庭审理事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的民事案件，适用本章规定。基层人民法院和它派出的法庭审理前款规定以外的民事案件，当事人双方也可以约定适用简易程序。”结合本案已经查明的事实在本案一审程序中，双方当事人主要争议焦点系夏某的七级伤残的损害后果与Y医院的诊疗行为是否存在因果关系，一审法院为此已委托司法鉴定。故本案适用简易程序审理并无不当。

防范要点

1.建立科学的手术分级制度，为诊疗质量和安全提供保障。

（1）医疗机构应当建立手术分级信息报告制度，向核发其医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门报送本机构三、四级手术管理目录信息，如有调整应及时更新信息。接受信息的部门应当及时将目录信息逐级报送至省级卫生健康行政部门。

（2）医疗机构应当建立手术分级公示制度，将手术分级管理目录纳入本机构院务公开范围，主动向社会公开三、四级手术管理目录，并及时更新。

（3）医疗机构应当建立手术分级动态调整制度，根据本机构开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整本机构手术分级管理目录。

2.强化手术分级管理意识，切实履行管理职责。

（1）制定本机构手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；

（2）审定本机构手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；

（3）根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；

（4）组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。

3.完善手术质量管理系统，加强信息化监督管理。

（1）对于发生严重医疗质量不良事件的，医疗机构应当暂停开展该手术，对该手术技术及术者手术技术临床应用能力进行重新评估。评估结果为合格的可继续开展；评估结果认为术者手术技术临床应用能力不足的，应当取消该手术授权；评估结果认为该手术技术存在重大质量安全缺陷的，应当停止该手术技术临床应用，并立即将有关情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门报告。

（2）二级以上医疗机构应当充分利用信息化手段加强手术分级管理，全面掌握科室对手术分级管理制度的执行与落实情况，加强对手术医嘱、手术通知单、麻醉记录单等环节的检查，重点核查手术权限、限制类技术、急诊手术和本机构重点监管技术项目的相关情况。

（3）县级以上地方卫生健康行政部门应当加强对辖区内医疗机构手术分级管理的监测与定期评估，及时向医疗机构反馈监测情况和评估结果，定期将医疗机构各级手术平均病例组合指数（CMI）进行分析、排序和公示，引导医疗机构科学分级规范管理。及时纠正手术分级管理混乱等情况，并定期进行通报。

（4）县级以上地方卫生健康行政部门应当指导本行政区域内加强医疗机构手术分级管理，建立激励和约束机制，推广先进经验和做法。将医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、医院评审、评价及个人业绩考核相结合。

出品人/ 湖南锐和律师事务所医事法苑整理

（本期执笔/ 黄盟；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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