医疗告知应注意哪些要点？

裁判要旨

医方孕期管理不到位、血糖监测管理不到位，是导致胎儿体重巨大的根本原因。医方存在的过错与患儿发生的右臂丛神经损伤的损害后果存在因果关系。鉴于患儿母亲孕期曾在大丰人民医院检查过并建议住院而未住院，对其妊娠合并糖尿病的规范治疗等有一定影响。因此，医方的过错对患儿损害后果的原因为主要因素。

案情简介

2018年5月30日，原告张某之母陈某因怀孕16+1周在被告DF医院建卡，定期进行产前检查，孕 16+6周血糖7.3mmol/L，孕24周血糖7.9mmol/L，孕,32周血糖6.4mmol/L，孕期考虑妊娠期糖尿病，建议转诊上级医院。2018年11月2日，陈某因停经39+1周，阴道流液一小时伴下腹痛半小时收入被告DF三院待产，入院诊断：G5P1孕39+1周临产LOA，胎膜早破，妊娠期糖尿病，巨大儿。当日经阴分娩原告张某，1分钟评7分，经吸痰、吸氧、人工呼吸等抢救，5分钟评10分。产后诊断为G5P2孕39+1周已产LOA，胎膜早破，妊娠期糖尿病，巨大儿，脐带绕颈，新生儿臂丛神经损伤可能？产后予预防感染、促进子宫复旧治疗；注意产后宫缩及阴道出血情况。糖尿病新生儿建议转上级医院检查治疗。2018年11月3日，原告张某被送往某市妇幼保健院进行治疗，于2018年11月13日出院，出院诊断为：1.新生儿 轻度窒息，2.巨大儿，3.新生儿感染，4.新生儿黄疸（生理性），5.右臂丛神经损伤，6.蛛网膜下腔出 血，7.卵圆孔未闭，8.霉菌性口腔炎。2018年11月11日，原告张某的母亲陈某出院，出院诊断为G5P2 孕39+1周已产LOA，胎膜早破，妊娠期糖尿病，巨大儿，脐带绕颈，新生儿臂丛神经损伤可能？2019年 2月12日，原告张某在某大学附属医院就诊，肌电图检查显示：右侧臂丛神经陈旧性损伤电生理表现，累及上中干明显。2019年2月27日，原告张某至某儿童医院进行治疗，2019年3月2日在全身麻醉下行右侧臂丛神经探查术+神经移植移位术，于2019年3月6日出院，出院诊断为右侧臂丛神经损伤，出院后用药及建议：1.骨科出院宣教；2.出院后加强伤口护理，避水，注意肢端循环观察，足部伤口每3日骨科门诊换药；3.出院后1个月医院专家门诊复查；4.不适随诊（如出现发热、手指疼痛不适等，及时就诊）。后原告在某大学附属医院进行了复查。

原告在诉讼中指出，基于患儿“巨大儿”、“脐带绕颈”等不适宜顺产的情形，医院的医务人员应当根据《侵权责任法》第56条赋予的紧急处置权，及时采取剖宫产手术，而不是向当时意识不清、身体不适、不具备医学专业知识、不能作出正确判断的原告母亲以及原告的外祖母征求意见。因此，原告认为，被告在诊疗过程中并未实际履行告知义务，违反了《侵权责任法》的相关规定，存在过错。并且被告应当根据原告的实际情况，及时采取剖宫产手术。原告当时也要求剖宫产的，并已准备了相关费用，但医方没有同意。被告在助产过程中的行为直接导致了原告右侧臂丛神经损伤的后果，并且在造成损害后未明确告知原告母亲真实情况，延误了原告及时接受治疗的时机，被告的行为与原告的损害之间存在因果关系。

法院观点

法院认为，综合本案案情,并考虑鉴定意见认定的过错，酌定由被告DF医院对原告主张的合理损失承担70%赔偿责任为宜。对于原告主张的赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。原告的合理损失，根据原、被告举证、质证，法院综合认定如下：1.原告主张的医疗费31439.83元（含支具费4000元），经核 对其提供的医疗费票据、费用明细清单等，应未超出其实际自付的费用，支具费用系原告治疗所需遵医嘱 购买，本院依法予以支持；2.原告主张的营养费900元（60天×15元/天）、护理费12000元（150天×80 元/天）、残疾赔偿金314760元（52460元/年×6年）符合相关规定，本院予以认定。3.关于精神损害抚慰金，根据原告的伤残等级等，法院酌情支持10000元；4.关于交通费结合本案的实际情况，法院酌定交通费为2200元；原告主张的鉴定费1700元为其实际支付的费用，法院依法予以支持；5.原告主张其母陈 某一年的误工费52460元无依据，法院不予支持。

分析要点

1．被告DF医院在对陈某的诊疗过程中存在过错。

(1)建卡后孕期风险评估错误、妊娠期糖尿病诊断错误：孕16+6周建卡时查血糖7.3mmol/L，应是妊娠合并糖尿病，妊娠风险评估 分级应为橙色，而医方错误评为黄色、诊断为妊娠期糖尿病；

(2)DF医院为一级医院，不具备接收高危产妇的资质；

(3)孕期血糖监测管理不到位，未得到有效处理，与巨大儿（4900克）的形成有因 果关系；

(4)分娩方式选择不当：产妇第一胎分娩为2010年，距离本次妊娠时间已超过5年，分娩处理应按 照初产妇对待，加之本次为妊娠合并糖尿病，入院后估计胎儿较大（4900克），选择阴道分娩不当；

(5)产后未及时发现新生儿的右臂丛神经损伤表现；

(6)产妇为妊娠合并糖尿病，医方在诊疗过程中对该疾病的风险未尽到详尽的说明告知义务。

2．被告DF医院有关“鉴定意见存在认定事实错误、适用法律不当情形”的抗辩不成立。

患者在诊疗过程中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。双方发生纠纷后,原告诉至法院并申请对DF医院的过错行为与其损害结果之间的因果关系及过错参与度等进行司法鉴定。根据某市医学会的鉴定意见，认定被告DF医院的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为主要因素。某市医学会的医疗损害鉴定系原、被告双方协商一致选择，由法院按照法定程序依法委托进行鉴定，鉴定程序合法。鉴定机构在对相关鉴定材料进行审查并组织听证听取双方陈述意见后作出的司法鉴定书，对该起医患纠纷分析合理、说明充分、责任认定恰当、结论明确,较为客观。被告DF医院虽提出抗辩，但并未提供相应的证据予以证实，故法院对被告的此抗辩意见不予采信，对其请求申请重新鉴定亦不予准许。

3.关于紧急救治权的理解。

紧急救治权，是指对急危患者，因抢救患者生命而需要采取紧急救治措施，客观上无法取得患者和亲属的知情同意，经过一定的审批程序，医师也应当采取紧急措施进行诊治。

《民法典》第一千二百二十条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。对此，相应司法解释明确，下列情形可以认定为前述规定之“不能取得患者近亲属意见”：（一）近亲属不明的；（二）不能及时联系到近亲属的；（三）近亲属拒绝发表意见的；（四）近亲属达不成一致意见的；（五）法律、法规规定的其他情形。”

根据上述规定，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。本案中，原告认为基于患儿存在“巨大儿”“脐带绕颈”等不适宜顺产的情形，医院未根据原《侵权责任法》第56条赋予的紧急处置权及时进行处置，存在过错，但该观点未获法院支持。

防范要点

1.强化医疗告知程序，切实履行说明告知义务。

医疗机构应遵循“以病人为中心”的理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

（1）应使用患者可以理解的语言，解释的时候不建议使用大量术语，且医学术语应解释清楚其具体含义、主要症状及相应风险等 。

（2）严格按照法律规定的告知事项进行全面告知，应将拟采取的措施、备选方案的益处以及风险全部明确告知，由患者做出自愿选择，切勿避重就轻，诱导患者进行选择。

（3）告知的同时应加强医学科普及健康教育，使患者理解医学的局限性及风险的不确定性。

（4）明确具体的告知对象，在条件允许的情况下，应告知患者本人，由其签署文件；特殊情况下，应告知患者的近亲属并由其签署。

（5）合理选择告知形式，口头告知应尽可能保存相应证据，推荐使用客观证据，如视频资料等；书面告知则应留存相关患者在告知材料上的签名。

2.准确把握医疗机构紧急救治权的适用条件，避免诊疗失范。

（1）存在抢救生命垂危的患者等紧急情况；

（2）无法取得患者或者其近亲属的意见；

（3）经医疗机构负责人或者授权的负责人批准；

（4）有条件实施相应的医疗措施。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

图片来源于网络