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医案说法

医院篡改患者病历,被判担责40%!

发布时间:2022-10-25 浏览数:14756



裁判要旨

赵某某系因包括其自身多种疾病在内的综合因素导致死亡,虽未进行尸检、未进行医疗过错鉴定,但被告篡改病历为客观事实,故推定其在诊疗过程中存在过错,法院酌情确定二被告承担40%赔偿责任。


案情简介

被告A医院系于2020年4月设立,其登记类别为三级眼科医院。被告B医院系于2019年11月设立,2020年7月8日经核准登记为三级中西医结合专科医院。


2020年9月7日17时,患者赵某某因“双眼视力下降1年”入被告A医院住院治疗,入院诊断为“1.双眼缺血 性视神经病变。2.左眼视神经萎缩。3.双眼老年性白内障。4.高血压病。5.冠心病”。入院后,行盐酸氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼,口服苯磺酸安陆地平片、盐酸曲美他嗪片治疗。9月8日12时,赵某某出现心跳骤停,经抢救后自主心跳恢复,后行重症监护治疗。期间,二被告医护人员均对赵某某进行检查、治疗。2020年12月9日22时,赵某某经抢救无效后死亡。被告A医院出具的《死亡医学证明(推断)书》载明其直接死亡原因为心脏骤停,引起心脏骤停的疾病包括多器官功能衰竭、肺部感染、心脏骤停复苏术后、昏迷状态,其他疾病包括1.冠状动脉粥样硬化性、缺血性心肌病;2.心脏停搏复苏成功,缺血缺氧性脑病并脑皮质层状坏死植物状态等。


赵某某2020年9月8日出现危重病情后,其家属将截至2020年9月9日的病历资料进行复印,并与被告共同对截至2020年9月9日的病历资料原件79页进行了封存。2021年3月,原告提起本案诉讼。



法院观点

审理过程中,原告表示不申请进行医疗过错鉴定。被告申请对其诊疗行为是否存在过错及过错参与度 进行鉴定;同时,经本院当庭询问,被告表示对电子病历不申请鉴定。


鉴定过程中,因原告对病历资料真实性及封存方式均持异议,致鉴定程序未能进行。


法院认为,2020年12月29日修正的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问 题的解释》第二十六条规定,本解释施行后尚未终审的案件,适用本解释。故本案应适用该解释的相关规定。


医疗行为,系具有高度专业性、相当复杂性、一定风险性的持续性活动过程。在纠纷发生后,关于医疗机构及医护人员在诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否具有关联性,均有赖于具备专业技能的人员通过鉴定予以明确。本案中,双方争议焦点在于,在未进行医疗过错鉴定的情况下,依据现有资料,被告是否应对赵某某的死亡后果承担赔偿责任。经审理,法院认为,赵某某系因包括其自身多种疾病在内的综合因素导致死亡,虽未进行尸检、未进行医疗过错鉴定,但被告篡改病历为客观事实,故推定其在诊疗过程中存在过错,故酌情确定二被告承担40%赔偿责任。


分析要点

1.被告医院违规修改病历已构成篡改。


从病历封存方式上来看,原、被告于2020年9月9日共同对截至该日的病历资料进行了封存,但庭审中,被告提交的系病历原件,可见被告在庭前单独私自对封存病历进行了启封。从病历内容上来看,被告当庭提交的病历,与封存前原告复印之病历,内容有多处直观差异,包括医护人员、医嘱执行时间等。


2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第二十二条规定,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。赵某某9月8日进行抢救,若未能及时书写病历,可在抢救结束后6小时内补记,但对比原、被告提交的病历,其中多处原本缺失的医嘱执行停止时间,后被添加为9月13日、9月15日、10月5日,已明显超出前 述规定中“补记”的范畴。


《病历书写基本规范》第三十三条规定,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。被告提交的病历,与此前已打印并签名的病历多处不一致,如医护人员姓名、患者床号,不仅有修改,且明显不属于“补正”的范畴。因此,被告在病历书写、保存过程中,不规范、不及时、不真实、不完整,其对病历资料进行的修改,已超出行业规范所允许的正常补记、合理修正之范围,可以认定为篡改。


2.被告医院的医护人员交叉执业符合当时的规定。


《关于印发医疗联合体管理办法(试行)的通知》相关规定,两家医院组成医疗联合体,其医护人员交叉执业符合双方之间的协议约定,未违反相关法律法规的禁止性规定。同时,在现行鼓励医疗联合体建设的背景下,二被告签订协议,开展医疗合作,医护人员在合作框架内多点执业,其出发点系整合医疗资源;至于二被告的医疗合作行为是否在登记机关备案,属行政审批范畴。


3.未经尸检同样可以明确其因果关系。


司法鉴定是指在诉讼过程中,为查明案件事实,人民法院依据职权,或 者应当事人及其他诉讼参与人的申请,指派或委托具有专门知识人,对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。本案中,尽管没有经过司法鉴定,但同样可以综合证据情况对死因及医方过错进行认定。法院认为,根据原告提交的《死亡医学证明(推断)书》所载,赵某某系因多器官衰竭、肺部感染等引起心脏骤停后死亡,并有冠状动脉粥样硬化性、缺血性心肌病等其他疾病,结合其“高血压病、冠心病”的入院诊断来看,赵某某的死亡后果,确与其自身疾病有一定关联,与医院的医疗行为也存在一定因果关系,故而酌定医院承担40%赔偿责任。


防范要点

1.医疗机构应严格依法执业,坚决避免如下可能被推定过错的情形。


(1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;

(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;

(3)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。


2.强化医疗联合体和专科联盟管理,落实主体责任。


(1)加强医联体内资源共享,通过设置医学影像、检查检验、病理诊断和消毒供应等中心,为医联体内各医疗卫生机构提供同质化服务。

(2)实现医联体内人员统一招聘、培训、调配和管理。

(3)按照卫生健康行政部门和中医药主管部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,提升区域内医疗质量同质化水平。

(4)医联体成员单位院内制剂可在医联体内调剂使用。

(5)专科联盟牵头单位与成员单位应当签订合作协议,规定各单位的责任、权利和义务。


3.医师依法及时进行变更注册,避免因违法执业而被推定过错。


(1)医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的,应当依照本法规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续。

(2)除下列法定情形外,医师不得豁免变更注册手续:

①参加规范化培训、进修、对口支援、会诊、突发事件医疗救援、慈善或者其他公益性医疗、义诊;

②承担国家任务或者参加政府组织的重要活动等;

③在医疗联合体内的医疗机构中执业。


出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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