怎么办？当交通事故遇上医疗事故

裁判要旨

甲医院作为急诊首先出诊的医疗机构，未按照诊疗规范采取进一步的急救措施，在家属的强烈要求下拒不安排救护车协助转院。其在对患者的诊疗过程中未尽到及时抢救的义务，也未履行及时转院的义务，存在一定过错。其次，甲医院本次急救派出的出诊人员朱某的执业类别为中医，其执业范围为针灸推拿专业，超出该名医师的执业范围，亦存在一定过错。

案情简介

患者李某生于1950年8月13日。2019年9月23日上午10时56分，李某因交通事故受伤。被告甲医院接到急救电话后于11：17Am到达现场，对患者李某进行了检查。甲医院院前急救病历显示：我院于10：56分接到120求助电话，医护于11：17Am到达现场，一个三轮车的前轮下躺着一位中年妇女，面色苍白，身边无呕吐物。查体：颈动脉搏动消失，无自主呼吸，瞳孔散大，对光反射消失，于11：22Am行心电图呈一条直线。外科情况：胸腹部塌陷胸部多处可触及骨擦音。根据临床表现及体征，心电图呈一条直线，考虑患者死亡时间过长，无抢救价值，宣布临床死亡。后李某家属请求甲医院的医护人员将李某转运至乙医院，被告医院医护人员认为李某已经死亡，无抢救价值，且救护车无运转尸体的义务未同意。李某家属又要求被告医院医护人员将李某送至家中，被告医院医护人员再次拒绝李某家属的要求，将救护车备用罩单盖在李某身体上后于11:31Am离开现场。

后李某家属将李某送至乙医院继续抢救，乙医院门诊病历显示：主诉：车祸致患者腹部外伤后意识不清40分钟，现病史：40分钟前患者被车碾压腹部后意识不清，路人发现后拨打120，救护车赶到现场，查：患者无意识，无呼吸，无心跳，并检查处理后离开，家属呼叫诊所医生到现场应用药物治疗，并开车送至我院急诊科心肺复苏。体格检查：呼之不应，患者无意识，面色苍白，无颈动脉搏动，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，腹部膨隆，中上腹可见碾压痕迹，淤青紫斑，无呼吸，无心跳。抢救笔录显示：立即移至抢救床上，胸外按压，暴露胸部行心电监测以观察心电活动示直线，打开气道并清理口咽腔内异物，可视喉镜引导下经口置入气管导管，连接呼吸气囊辅助呼吸，应用心肺复苏药物肾上腺素注射液、多巴胺针、间羟胺针、碳酸氢钠注射液等药物，抢救50分钟后李某仍无呼吸、无心跳，抢救至12：56无心跳、无自主呼吸恢复，双侧瞳孔散大固定，心电监护示直线，再次向家属讲明病情，其表示对抢救过程无异议，于13：00宣布死亡。建议其行尸体解剖以明确死因。

李某发生交通事故后，甲医院接到120急救报警电话，急救中心派医师朱某进行急救。朱某的医师资格证及医师执业证书显示，执业类别为中医，执业范围为针灸推拿专业。朱某提交的河南省急诊医学医学专业岗位培训证书载明：“发证单位：加盖河南省急诊医疗质量控制中心印章证书编号：D2xxx发证日期：2018年10月姓名：朱某岗位：医疗朱某同志：2018年10月19日至2018年10月21日参加河南省急诊医学科岗位培训，特发此证。2018年10月25日。”

2019年9月23日，受襄城县公安交通警察大队委托，法医临床司法鉴定所对李某的死亡原因进行司法鉴定。2019年9月26日，该所作出许莲司鉴所[2019]病鉴字第435号鉴定意见书，鉴定意见为：死者李某符合道路交通事故致多发伤，创伤性、失血性休克，呼吸循环功能衰竭而死亡。

法院观点

一审法院认为：甲医院在对李某的诊疗过程中未进行充分、合理的救治，未履行及时抢救、转院的义务，没有尽到与当地的医疗水平相应的诊疗义务，存在过错。另外，甲医院参与急救的医护人员的资质问题亦是判断其过错及责任程度的重要因素。对于医护人员的资质，法院分析如下：李某发生交通事故后，甲医院急救中心派医师朱某参加急救，其执业类别为中医，执业范围为针灸推拿专业。根据2009年7月29日国家卫生部下发的卫医政函【2009】335号《卫生部关于中医类别医师可否从事急救工作的批复》显示：中医类别医师可以在医疗机构急诊科（室）和急救中心（站）按照注册的执业范围执业。故朱某在医疗机构急诊科（室）和急救中心（站）应当按照其注册的执业范围（即针灸推拿专业）进行执业。甲医院急救中心派医师朱某对李某进行急救，超出了朱某的执业范围，存在过错。甲医院称朱某持有河南省急诊医疗质量控制中心颁发的河南省急诊医学医学专业岗位培训证书，故其有权执业。该岗位培训证载明朱某在2018年10月19日至10月21日参加了急救岗位培训，仅凭该证书不能作为变更医师执业范围的依据，故对甲医院的该项主张不予采信。基于医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在的合理性风险、患者伤情及自身差异等因素，根据本案案情，结合庭审查明情况，法院酌定由甲医院对李某死亡的各项损失承担30%的赔偿责任。二审维持原判。

分析要点

1．该案应适用案件发生当时的法律法规及司法解释。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款规定：“民法典实施前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法 律、司法解释另有规定的除外。”本案法律事实发生在民法典实施前，应适用当时的法律、司法解释的规定，即应当适用《侵权责任法》及相关司法解释的规定。

2．该案具备过错推定的情形。

《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务 人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构 有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠 纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政 法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的 医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”

法院认为，甲医院作为首先出诊的医疗机构，在达到现场后，仅对李某的伤情进行了检查，没有按照诊疗规范进一步采取相应的急救措施。在李某家属要求甲医院医护人员用其医院的救护车协助转院治疗时，甲医院拒不安排救护车协助转院，在李某家属的强烈要求下，未取得家属的同意与理解，直接宣布临床死亡后离开现场。甲医院称李某无抢救价值，故未实施具体的抢救措施。然通过对甲医院和乙医院对李某的救治过程相关病历的对比可知，甲医院离开现场后，李某家属将李某送至乙医院继续抢救，乙医院在诊断李某呼吸心跳停止、腹部碾压伤的情况下，对李某实施胸外按压、打开气道并清理口咽腔内异物，可视喉镜引导下经口置入气 管导管，连接呼吸气囊辅助呼吸，应用心肺复苏药物肾上腺素注射液、多巴胺针、间羟胺针、碳酸氢钠注射液等药物的抢救行为，抢救时长50分钟，最终于2019年9月23日13：00宣布李某死亡。相对于乙医院的急救措施，甲医院在对李某的诊疗过程中未进行充分、合理的救治，未履行及时抢救、转院的义务，没有尽到与当地的医疗水平相应的诊疗义务，存在过错。

3.甲医院参与急救的医护人员的资质问题是判断其过错及责任程度的重要因素。

李某发生交通事故后，甲医院急救中心派医师朱某参加急救，其执业类别为中医，执业范围为针灸推拿专业。根据2009年7月29日国家卫生部下发的卫医政函【2009】335号《卫生部关于中医类别医师可否从事急救工作的批复》显示：中医类别医师可以在医疗机构急诊科（室）和急救中心（站） 按照注册的执业范围执业。故朱某在医疗机构急诊科（室）和急救中心（站）应当按照其注册的执业范围（即针灸推拿专业）进行执业。甲医院急救中心派医师朱某对李某进行急救，超出了朱某的执业范围，存在过错。甲医院称朱某持有河南省急诊医疗质量控制中心颁发的河南省急诊医学医学专业岗位培训证书，故其有权执业。一审法院认为，该岗位培训证载明朱某在2018年10月19日至10月21日参加了急救岗位培训，仅凭该证书不能作为变更医师执业范围的依据，故对甲医院的该项主张不予采信。

防范要点

1.加强病源管理，避免后续出现医疗事故与交通事故并存的情形。

医疗事故与交通事故纠纷并存时导致交通事故发生的责任方、医疗机构或者是其工作人员，需要根据过错程度比例各自承担相应的赔偿责任。重大道路交通事故往往容易引发多发性，创伤性、失血性休克，最终导致受害人呼吸循环功能衰竭而死亡。因此，医疗机构对于交通事故受害者需要格外引起重视，提高医疗质量，避免医疗差错。

2.完善院前急救体系，规避医疗风险。

（1）医务人员要强化风险防范意识，把发生医疗不安全事件后的消极处理变为医疗不安全事件发生前的积极预防。

（2）应有针对性、计划性地培训急诊医生及护士，进行岗前培训及基本技能、专科技术、理论知识、职责制度等培训，切实加强急救人员素质的培养。

（3）规范院前急救文书的书写，准确记录接听电话的时间、出车时间、到达现场的时间、上车时间、到院时间、抢救措施时间，病历内容应包括生命体征、病情变化及执行医嘱时间、所用药品的名称和剂量，等使记录具有真实性、准确性、完整性、及时性。

（4）对参与急救的中医类别医生更应加强岗前培训，厘清其执业范围。

3.规范急诊救治流程，明确对伤员的抢救程序。

（1）伤员直接送抢救室，先抢救后挂号，预检护士立即通知急诊科主治以上医师和 医务科，负责抢救指挥和协调；

（2）护士在伤员到达后应立即进行测量血压、吸氧、建立静脉通路等工作，首诊医师迅速检查伤情后，需要会诊者，在会诊医师未到前,首诊医师应抓紧进行抗休克、止血、包扎、固定等处理；

（3）有关科室接到抢救伤员通知后，应立即由主治医师以上人员在10分钟内赶至急诊室。

（4）根据病情需要，及时组织会诊，对会诊医师提出的会诊意见，除专科性较强的特殊检查或操作外，均应坚持谁提出会诊谁执行的原则。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

图片来源于网络