羊水栓塞是医院的“免责金牌”吗？

裁判要旨

羊水栓塞是本案例母婴死亡的直接因素，但被告医院对羊水栓塞认识不足，未针对羊水栓塞采取相应处置措施，被告的诊疗行为存在过错，且与母婴死亡的后果有因果关系，故医院应承担相应赔偿责任。

案情简介

2017年9月15日凌晨，产妇张某怀孕40周，因呼之不应20多分钟，家属于凌晨4时4分拨打120急救，被告ZG医院急诊科出诊人员凌晨4时17分到达现场。初步诊断为：呼之不应原因待诊？被告予以吸氧、NS250mlivgtt、心电监护处理等。产妇张某在急诊转运途中，突然呼吸心跳停止，被告予以胸外心脏按压、球囊面做辅助呼吸等急救处理，并联系妇产科到急诊科会诊，通知急诊科准备抢救措施。凌晨4时33分，患者到达被告急诊科抢救，入急诊科后继续胸外心脏按压，气管插管球囊辅助呼吸，肾上腺素静脉注射等措施。凌晨4时50分，妇产科会诊，会诊诊断为：1、呼吸心跳停止原因待查，2、足月孕宫内活胎，3、重度胎儿宫内窘迫，考虑重度胎儿宫内窘迫，随时可能发生胎死宫内，建议行剖宫产术，家属拒绝行剖宫产术。凌晨5时5分，被告妇产科主任林某到达被告急诊科。凌晨5时32分，再次床旁超声显示：宫内死胎。抢救1小时后，患者于凌晨5时35分恢复自主心律，自主呼吸未恢复，予以呼吸机辅助通气，凌晨5时48分办理入院手续，比完善各项检查，入院诊断为：1、呼吸心跳停止待诊：（1）羊水栓塞？（2）心源性猝死？2、心肺复苏术后；3、足月孕宫内死胎；4、急性上消化道出血。被告予以维持动脉血压、保护胃黏膜、镇静、控制血糖等对症支持治疗。凌晨6时40分，被告妇产科主任林某离开急诊科。患者病情危重，经ICU会诊后转入ICU进一步抢救治疗。被告结合患者病情，综合各科会诊意见及全市妇产科专家会诊意见，不排除胎盘早剥可能，随时危及患者生命，建议尽快行剖宫取胎术，与家属商议后决定手术，患者家属同时选择同意切除子宫。急诊CT后，2017年9月15日上午9时8分紧急送入手术室。后因患者宫口近全开，可行胎吸或者产钳助产，与患者家属沟通后行胎吸助产，于上午10时39分经阴道分娩出一死婴，清理宫腔后患者子宫活动性出血，被告考虑DIC可能，告知家属相关风险后，家属签字选择暂不切除子宫。术中输血去白悬浮红细胞13.5单位，病毒灭活血浆共950ml，冷沉淀共10.5U，机采血小板1治疗量，术后下午13时15 分入ICU继续抢救治疗处理。患者病情持续危重，于下午14时再次出现心跳停止，被告立即予胸外心脏按压、持续呼吸机支持、肾上腺素强心、大剂量升压药维持血压等抢救治疗。下午17时23分患者心跳持续未恢复，心音未能闻及，大动脉无法扪及搏动，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线，抢救无效，宣布临床死亡。死亡诊断：羊水栓塞，DIC，足月孕宫内死胎（孕2产2 40周孕经阴道分娩一死女婴），多器官功能衰竭，呼吸心跳停止，低血容量性休克，溶血性贫血，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑损害，急性呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，肝功能不全，急性上消化道出血。

法院观点

经卫生行政部门依法委托，ZG市医学会于2017年12月27日作出医鉴（2017）004号医疗事故技术鉴定书，鉴定该病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。被告ZG医院不服ZG市医学会医疗事故技术鉴定结论，向C省医学会申请再次鉴定。2018年5月30日，C省医学会作出医鉴（2018）014号医疗事故技术鉴定书认为：(1)医方院前急救未违反医疗急救原则。(2)患者到达医方急诊科后，医方给予了有效的高级生命支持直至自主循环恢复，同时妇产科、心内科等多科会诊，并协调院外专家参与抢救，为后续治疗争取了机会。(3)医方对羊水栓塞的认识不足，现有病历资料未体现针对羊水栓塞的积极处置措施，系医方存在的不足。(4)医方病历书写前后不一致，如院前急救病历、入院记录、会诊记录等存在不一致的描述。(5)医患沟通欠充分。医方就患者病情的严重性及复杂性与患方沟通不足。(6)根患者自身疾病的发展与转归系其死亡的主要原因，医方的不足也与患者死亡存在一定的关系。故鉴定本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担医疗事故的次要责任。

该案在审理过程中，法院根据原告的申请于先后委托三家司法鉴定中心对被告ZG医院医疗过错与产妇张某死亡的原因力大小进行鉴定，被以“无尸检报告”、“鉴定要求超出其技术条件或鉴定能力”为由不予受理或退卷。

根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构及医务人员存在过错，且医疗机构的诊疗行为与患者损害后果之间存在因果关系。本案中，患者产妇张某因呼之不应于2019年9月15日凌晨4时33分到达被告处急救，最终因羊水栓塞于当日下午17时23分抢救无效死亡。在患者当日凌晨5时48分正式办理入院手续时，被告对患者就已有高度疑似羊水栓塞的初步诊断，ZG市医学会、C省医学会医疗事故技术鉴定报告均认定被告对羊水栓塞认识不足，未针对羊水栓塞采取相应处置措施，被告的诊疗行为存在过错。患者产妇张某死亡原因为羊水栓塞，原、被告均无异议，被告的诊疗行为与产妇张某死亡的后果有因果关系。故被告对产妇张某死亡的后果应承担赔偿责任。

分析要点

1．羊水栓塞是并发症，但并非当然就免责。

虽然被告的诊断“羊水栓塞”明确，依据充分，患者死亡的直接原因为羊水栓塞导致的相关并发症，但被告医院诊疗过程中仍存在以下问题：

（1）产科医生对羊水栓塞认识不足，病历上未反映相关处置措施，4时35分急诊记录高度疑似羊水栓塞可能，但产科医生会诊未考虑该疾病，未行静脉血胎儿有形成分排除。

（2）院前急救急诊医生到现场后对患者病情认识不充分，对病情评估不到位，原则上应就地抢救，然后再实施安全转运。

（3）产科医生抢救参与度不充分，从病程记录上不能准确反映早期产科医生参与度。

2．被告责任的大小应当考虑其过错对患者死亡后果的原因力大小或参与度。

医疗损害责任纠纷中，通常根据第三方司法鉴定机构的鉴定结论确定过错参与度。在本案审理过程中，法院先后委托三家鉴定机构对过错参与度进行鉴定，因未对患者产妇张某尸检，鉴定机构均未受理，致鉴定无果。但本案病例，先后经ZG市医学会、C省医学会医疗事故技术鉴定，并形成了鉴定结论，该医疗事故技术鉴定系卫生行政部门依法委托进行，其最终鉴定结论可作为本案分析确定被告过错参与度的重要证据。法院根据C省医学会医疗事故技术鉴定结论，结合本案案情，认为被告的过错在于对羊水栓塞认识不足，未针对性的采取积极处置措施，考虑羊水栓塞起病隐匿，进展快，死亡率极高，早期发现及诊断较为困难，救治效果差的特点，法院认为被告的不足虽与患者死亡存在因果关系，但患者自 身疾病的发展终究才是导致其死亡的主要原因，因此法院酌定被告ZG医院的过错参与度为40%，承担本案40%的责任。

3.“死产”类案件，不应计算胎儿死亡赔偿金。

本案系医疗损害责任纠纷，医疗事故技术鉴定报告只是本案认定被告诊疗行为是否构成侵权及责任大小的证据。被告有关“应当按照《医疗事故处理条例》的赔偿范围及赔偿标准确定原告的损失”的辩解意见于法无据。同时，由于产妇张某所怀胎儿在娩出前就已死亡，根据《民法总则》第十三条“自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务”的规定，该胎儿不具有民事权利，原告主张胎儿死亡赔偿金、精神抚慰金，法院也不予支持。

防范要点

1.严格把握羊水栓塞（AFE）的诊断标准，避免误诊漏诊。

AFE是产科特有的罕见并发症。根据《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》显示，诊断AFE需以下5条全部符合:

（1）急性发生的低血压或心脏骤停。

（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。

（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。

（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30 min内）。

（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。

2.加强对羊水栓塞风险的认识，严格遵守临床处理要点。

（1）推荐多学科协作参与抢救处理，特别是有经验的麻醉科医师参与抢。

（2）高质量的心肺复苏至为重要。初始治疗主要是辅助呼吸和升压强心，应避免过度输液。

（3）使用前列环素、西地那非等药物解除肺动脉高压，也可给予罂粟碱等。

（4）基于临床实践经验，尽早使用大剂量糖皮质激素或有价值；常出现凝血功能障碍，应及早评估凝血功能，积极纠正凝血功能紊乱；肝素治疗DIC弊大于利，不常规推荐使用。

（5）疑似和（或）诊断羊水栓塞，抢救的同时应尽快终止妊娠。

（6）积极治疗宫缩乏力，必要时使用宫缩剂，例如缩宫素、麦角新碱和前列腺素等。

（7）子宫切除不是治疗的必要措施，不应实施预防性切除。若产后出血危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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