未做尸检的不利后果应由谁承担？

裁判要旨

临床上，医院对患者疾病的认知有一个过程，其诊断的最终作出需要在不断观察患者病情变化，结合辅助检测结果的基础上不断完善、不断修正，并最终排除所有疑似疾病而作出正确诊断。三位原告在本案审理期间拒绝对医方的医疗行为是否存在过错，以及过错行为与王某华的死亡后果之间是否具有因果关系进行司法鉴定，故原告方应承担举证不能的法律后果。

案情简介

2019年7月23日19时15分许，王某华因胸闷自行至被告YC医院急诊就诊。根据病历记载，19时25分，患者主诉：自觉胸闷不适伴有呕吐1-2小时。现病史：诉胸闷不适，伴呕吐数次，无发 热，无胸痛，无气喘，呼吸困难，腹泻。体格检查：血压130/80mmHg，神志清楚，无大汗淋漓，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音量粗，未及干湿啰音，心率70次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.ST段异常（V3-V6压低 0.05mV）；3.胸片：两肺纹理增多。建议：症状观察，不适随诊；必要时需复查心电图、肌钙蛋白等。处置：常规心电图及心电事件记录、急诊血液分析、血清肌钙蛋白1测定、血浆D二聚体测定、急诊电解质、电脑血糖监测、放射-胸部正位，以及输液治疗。19时55分：患者已完成胸痛流程检查，目前检查心电图V3-V6导联ST段有压低，肌钙蛋白I、D-聚体未有异常，血常规白细胞及中性粒细胞偏高，电解 质检查无特殊异常：暂急诊抢救室输液观察。20时25分：患者输液过程中再发呕吐数次，后出现双眼上翻，牙关紧闭，四肢抽搐，突发室颤、心跳呼吸骤停，立即予胸外心脏按压，气管插管呼吸气囊辅助通气，肾上腺素、阿托品血管活性药物使用，电除颤，同时联系神经内科、ICU、心内科积极参与抢救。20 时32分：神经内科医生宋某记载：病史同前，留观过程中患者出现双眼上翻、四肢抽搐、面色青紫。 查体：深昏迷，双侧瞳孔散大直径5mm，双光反射消失，听诊未闻及心音。立即予胸外按压，呼叫急诊 科医师参与抢救，电话请麻醉科、ICU会诊共同抢救病人，目前诊断：胸闷呕吐待查，心跳骤停，继续心 肺复苏，复苏成功后完善颅脑及胸部CT，收ICU进一步治疗。22时48分：患者经积极抢救两小时余后心 电监护仍示一直线，心电图无心电活动，听诊无自主心跳呼吸，宣布临床死亡；死亡原因考虑猝死，心源性？

2019年7月24日晚，王某华家属将尸体运回家中，办丧事火化。在一审审理中，一审法院征求双方意见，是否以现有的电子病历结合双方对医疗过程的陈述，包括双一致认可的事实和分歧的事实，再一次提请某市医学会对患者的死亡原因和医方是否存在医疗过错进行鉴定，但三原告明确表示不同意。

法院观点

一审法院认为，当事人对自己的主张应提供证据。王某华不幸病世，令人同情和惋惜。从2019年7月 23日19时15分王某华就诊至晚10时40分宣告死亡，时长三小时余。从开始输液到出现四肢抽搐、翻白眼、牙关紧闭等症状仅约二十分钟。在此短时间内，被告YC医院的医护人员对王某华进行了检查，输液，抢救，无证据证明其在诊治过程中存在着过错。本案中，虽然被告YC医院于2019年7月24日0时09分03秒前补记符合《病历书写基本规范》的时间要求，但是当时的电子病历系统未具备对历次登陆和补记内容进行注明的功能，造成患方对医方的电子病历的真实性产生怀疑，YC医院对此负有责任。同时，虽然王某华的亲属在患者去世当时未对医疗过错提出异议，而将遗体带回家。但YC医院没有与王某华的亲属进行谈话，亦没有书面告知若亲属对其死亡原因有异议可以要求解剖，故医院对此负有责任。综合双方的责任大小，一审法院认定医院对患者的死亡承担15%的赔偿责任。

三原告不服一审判决提起上诉，主张YC医院存在恶意篡改电子病历资料，导致诊疗事实无法查明，故应对王某华的死亡损失承担全部赔偿责任。二审法院认为三位上诉人（一审原告）在一、二审中所列举的病案资料存在的不足情形，不符合法律规定的推定医疗机构存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”的过错情形，且不能认定该“不足行为”与患者死亡结果的发生存在关联。加之，三位原告在本案审理期间拒绝进行司法鉴定，故三位原告应承担举证不能的法律后果，遂驳回上诉，维持原判。

分析要点

1．患方应当对诊疗行为、过错、损害后果和因果关系等承担举证证明责任。

本案医疗行为发生在《民法典》实施前，适用原《侵权责任法》。该法第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干 问题的解释》（法释〔2017〕20号）第四条第一款、第二款“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”之规定，患者主张医疗损害赔偿责任的，应当对诊疗行为、过错、损害后果和因果关系承担举证证明责任。

2．医患双方对未做尸检导致“鉴定不能”均负有相应责任。

根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规 定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。”法院经审查认为，本案不存在“推定”医方过错的情形，三原告在患者去世以后，若对死亡原因有异议，应向YC医院提出，要求尸检。但其采取了将尸体运回火化，火化后再对死因和医疗责任提出异议，导致死亡原因无法查清。对此，患方负有主要责任。但是，但被告YC医院没有与王某华的亲属进行谈话，亦没有书面告知若亲属对其死亡原因有异议可以要求解剖，故被告YC医院对此负有次要责任。

3.被告医院违反病历书写规范，客观上造成病例真实性存疑。

被告YC医院在实际管理中存在的一定过错，表现为电子病历系统未能做到可查询，可追溯。根据原卫生部《病历书写基本规范》第22条第3款第8项规定：“抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。”国卫办医发（2017）8号 《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条规定，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询，可追溯。本案中，虽然被告YC医院于2019年7月24日0时09分03秒前补记符合《病历书写基本规范》的时间要求，但是当时的电子病历系统未具备对历次登陆和补记内容进行注明的功能，造成三原告对被告YC医院的电子病历的真实性产生怀疑，被告YC医院对此负有责任。

防范要点

1.规范书写病历，确保电子病历可追溯。

（1）医务人员应严格遵守病历书写规范，电子签名应采用带时间戳的电子签名格式，时间戳应基于不受医疗机构控制的权威可靠时间源。

（2）医院应完善电子病历系统功能，确保支持数字证书审计，具备病历留痕功能，对病历书写过程中产生的数据资料全程留痕，可查询、可追溯（包含新增、删除的内容），从而为医院提供临床路径全溯源，也能起到证据保全作用。

2.完善尸检告知程序，规范法律风险。

（1）患者死亡的，医院应当告知其近亲属有关尸检的规定，明确尸体解剖的法定时限及尸体保存时限，以及尽早解剖的重要性；

（2）尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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