患者主张“病历被篡改”，法院怎么判？

裁判要旨

原始病历中部分代签名、改写、刮擦、重描等问题确实客观存在，但对其真实性、完整性不构成实质性影响，根据现有证据尚无法得出病历存在虚假、伪造，或者存在“病历篡改”的结论，而且对存在的问题鉴定中心在进行鉴定时，从鉴定专业的角度已有了综合评价和充分考虑。因此，患方主张病历虚假、伪造，存在“病历篡改”的问题，无充分有效的证据证实，在案的原始病历仍然是记录本案诊疗过程及鉴定因果关系的重要依据，其关于医院应该承担完全民事责任的主张不能成立，不予支持。

案情简介

1996年9月30日，原告郝某、郝某2之母兰某因怀孕住进某妇幼保健院产科。同年10月3日凌晨3时许，兰某开始宫缩，至当日下午13时，宫口开全，第一产程正常，进入第二产程后，宫缩乏力，胎儿宫内窘迫，在给氧下行低位产钳助娩术，于当日下午14时58分娩出第一胎儿，即原告郝某，娩出时郝某发育成熟无畸形，反应灵敏、哭声大，头颅无畸形。7分钟后（即当日下午15时5分）以同法进行第二次产钳助娩，娩出第二胎儿，即原告郝某2，因郝某2娩出时出现重度窒息，妇幼保健院给家属下达了病危通知；因郝某、郝某2属双胎高危新生儿，郝某2经抢救后同郝某一同被送往妇幼保健院新生儿科观察治疗。1996年10月15日，原告郝某、郝某2随同其母兰某一同出院。嗣后，郝某、郝某2之父郝某3分别到某市军区总医院（简称军区总院）、某市医学院第二附属医院（简称兰医二院）给二原告作CT检查及脑电图检查，结论为：郝某左半球发育不良、脑瘫，郝某2颅内未见明显器质性病变，正常范围脑电图。郝某3认为其二子均有病患，系妇幼保健院在兰某分娩过程中严重不负责任、接产不当所致，并申请甘肃省医疗事故鉴定委员会（简称省医疗事故鉴定委员会）对郝某、郝某2病变进行鉴定。该委员会接到鉴定申请后于1998年9月7日召开会议，讨论认为郝某多次抽风、精神运动发育不良，其原因在妊娠期、分娩期及产后均可发生，但该产程处理及时、准确、无误，同时认为郝某2发育正常，生理反射均无异常，辅助检查EEC、CT及染色体均正常。鉴定结论为：郝某、郝某2病变不构成医疗事故。郝某3对鉴定结论不服申请重新鉴定，该委员会于1998年10月26日书面通知郝某3：根据《甘肃省〈医疗事故处理办法〉实施细则》第三章第十四条的规定，省级医疗事故鉴定委员会的鉴定为最终鉴定，对其所提出的重新鉴定申请不予受理。1999年6月郝某、郝某2向法院提起诉讼，要求被告妇幼保健院承担医疗损害赔偿责任。原一审法院认为，省医疗事故鉴定委员会鉴定结论认为，郝某、郝某2病例不构成医疗事故，原告及其法定代理人未能举出足以驳倒医疗事故技术鉴定书的有效证据。遂判决：驳回原告郝某、郝某2的诉讼请求。案件受理费免交。患方上诉，二审法院维持原判。

判决生效后，患方申请再审，经省高级人民法院发回重审，重审期间，经郝某、郝某2的法定代理人郝某3申请，对妇幼保健院提供的病历存在刮擦、添改、换页等问题，依法委托西南政法大学司法鉴定中心（简称西政鉴定中心）进行鉴定。该中心于2004年12月28日出具的鉴定结论为：在兰某病案上《产时总结记录表》页、《化验报告单》页"检验结果---血色素"、在"兰某小男"入院诊断、病历续页记录上的文字和数字存在多处刮擦、涂改、重描、添改痕迹。同时附退案说明：由于部分委托事项模糊、受检材条件限制、无比对样本、受技术条件等限制，不能完成部分委托事项。

法大鉴定所受甘肃省高级人民法院委托，根据涉案妇幼保健院、兰医二院门诊病历、军区总院门诊病历及甘政法鉴定中心六份鉴定报告，于2012年3月30日出具法大（2011）医鉴字第1370号司法鉴定意见书，对被鉴定人郝某不良后果的病因分析认为，被鉴定人左侧颞顶枕叶广泛脑缺血改变，颅内高压的症状不明显，神经系统症状和体征出现较晚等情况，不支持产伤所致颅脑损伤。从病变的部位及临床表现等情况分析，认为被鉴定人郝某目前智力低下及右侧肢体功能障碍等不良表现可能与所患新生儿脑梗塞有关。根据目前检查情况，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，被鉴定人轻度智力低下，伤残等级为六级。被鉴定人郝某所患疾病目前无需特殊治疗与营养。依照《人身损害护理依赖程度评定》，目前被鉴定人郝某日常生活自理能力项目评定分值为65分，属部分护理依赖。被鉴定人郝某目前表现智力低下及右侧肢体功能障碍，依据现有资料分析，上述不良后果的发生原因，主要与被鉴定人郝某自身因素有关。妇幼保健院在分娩过程及产后早期处理方面的医疗行为无明显不当；对被鉴定人郝某出生后表现神经系统症状后，经对症处理取得一定效果，但是未能进行深入的检查以明确诊断，其具体医疗行为中的不足对被鉴定人郝某的疾病进展存在一定不利影响。鉴于被鉴定人郝某所患疾病临床表现的非特异性，及时明确诊断难度大，临床漏诊率高；脑缺血范围广泛、症状严重提示预后不良，假设临床上及时进行诊断与救治亦难以逆转病情的发展，综合考虑，认为妇幼保健院医疗行为的不足与被鉴定人郝某不良后果间的参与度考虑B级（理论系数10%）为宜。对被鉴定人郝某2目前诉，有时头晕，走路时左足拖拉，身体协调性差等不良表现。但是，相关神经系统检查未见明显异常。被鉴定人郝某2目前状况不构成残疾。

法院观点

一审法院认为，关于原始病历的记录中存在的改写、刮擦、消退等现象，应如何评判的问题。从西南政法鉴定中心和甘政法鉴定中心出具的鉴定报告上均能证明原始病历存在改写、刮擦、重描等现象。对以上事实双方没有争议。妇幼保健院解释原始记录时出现笔误，当时改写、刮擦而形成的痕迹。郝某3坚持认为是妇幼保健院事后篡改的。两鉴定中心均表示利用现在技术对病历记录中改写、刮擦形成时间不能得出准确结论。对一些明显的笔误，如：病历第4行入院后确诊日期栏"96年9月30日"中"9"由原数字"10"改写而成。兰某住院时间为96年9月30日至96年10月15日。96年10月30日兰某已出院，此时间不在住院期间，将"9"误写为"10"，再改写为"9"能得到合理解释。但对诸如：病案号103115的妇幼保健院病案号上《化验报告单》页"检验结果-血色素"栏填写的"210"的"2"字是由"1"字添改而成，此外，添改的时间已无法查清。谁添改就由谁承担举证责任，不能举证就应采信不利于添改一方（即妇幼保健院）的原则来认定有关事实。甘政法鉴定中心出具的六份鉴定书对病历中存在的刮擦、改写均已列明，且改写前的文字及数字所留下的痕迹也是清晰的，依照不利于改写方的原则结合甘政法鉴定中心的文检资料，可以将原始病历还原为未改写前的状态。经征询法大鉴定所，将原始病历还原至未改写的状态，对鉴定结论是否构成实质性的影响，法大鉴定所明确答复，在鉴定过程中已对甘政法鉴定中心鉴定书给予了必要的关注和充分的考虑，对其鉴定结论不构成实质性的影响，其鉴定意见是在对委托资料综合分析基础上得出的，故病历还原改写前的状态后，也不会由此改变鉴定结论。判决：一、妇幼保健院支付郝某、郝某2发生医疗费22949.16元；二、妇幼保健院支付郝某生活补助费57600元；三、妇幼保健院支付郝某康复费用120960元；四、驳回郝某、郝某2的其他诉讼请求。

二审法院认为，原始病历中部分代签名、改写、刮擦、重描等问题确实客观存在，但对其真实性、完整性不构成实质性影响，根据现有证据尚无法得出病历存在虚假、伪造，或者存在"病历篡改"的结论，而且对存在的问题法大鉴定所在进行鉴定时，从鉴定专业的角度已有了综合评价和充分考虑。因此，郝某、郝某2及其法定代理人郝某3主张病历虚假、伪造，存在"病历篡改"的问题，无充分有效的证据证实，在案的原始病历仍然是记录本案诊疗过程及鉴定因果关系的重要依据，其关于妇幼保健院应该承担完全民事责任的主张不能成立，不予支持。根据法大鉴定所的鉴定意见，妇幼保健院在分娩过程及产后早期处理方面的医疗行为无明显不当；对郝某出生后表现神经系统症状后，经对症处理取得一定效果，但是未能进行深入的检查以明确诊断，其具体医疗行为中的不足对郝某的疾病进展存在一定不利影响；妇幼保健院医疗行为的不足与郝某不良后果间的参与度考虑B级（理论系数10%）为宜。赔偿参考范围为1%-20%。鉴于郝某的实际情况，本院按照高限20%作为计算各项赔偿数额的参考依据。遂判决：一、撤销兰州市中级人民法院（2013）兰民一初字第120号民事判决；二、妇幼保健院赔偿郝某、郝某2医疗费4589.83元、住院伙食补助费88元、差旅费及其他经济损失10364.20元，赔偿郝某残疾赔偿金51386元、护理费119098元、精神损害抚慰金100000元。以上合计285526.03元，限于本判决生效之日起10日内付清；三、驳回郝某、郝某2的其他上诉请求；四、驳回妇幼保健院的上诉请求。

分析要点

一、原始病历的真伪问题。

1999年7月30日，根据郝某的申请，原一审法院即对存放于省医疗事故鉴定委员会处兰某、郝某、郝某冈的原始病历采取了保全措施，经对原件复印后，又对原件进行了封存，交由妇幼保健院保管，郝某当时在场，对复印件核对无误后签字确认，并在保全笔录上也签了字，当时也未提出异议，并随后单方将复印的病历提交华夏鉴定中心作了鉴定，这说明其对妇幼保健院的病历系原始病历是认可的。

本案纠纷发生在1996年，当时对病历的书写和管理没有现在严格规范。法院认为，本案中原始病历中部分代签名、改写、刮擦、重描等问题确实客观存在，但对其真实性、完整性不构成实质性影响，根据现有证据尚无法得出病历存在虚假、伪造，或者存在"病历篡改"的结论，而且对存在的问题法大鉴定所在进行鉴定时，从鉴定专业的角度已有了综合评价和充分考虑。因此，郝某、郝冈冈及其法定代理人郝高衡主张病历虚假、伪造，存在"病历篡改"的问题，无充分有效的证据证实，在案的原始病历仍然是记录本案诊疗过程及鉴定因果关系的重要依据，其关于妇幼保健院应该承担完全民事责任的主张不能成立，不予支持。

二、关于本案鉴定意见的采信问题。

本案经最高人民法院指令再审后，郝某、妇幼保健院均申请重新鉴定，经本院慎重研究并在先行对病历的真伪问题委托甘政法鉴定中心进行了鉴定后，又对妇幼保健院诊疗行为的过失与损害事实是否存在因果关系委托法大鉴定所进行了鉴定，两家鉴定机构均由郝某选定，鉴定前也都举行了听证会，对相关鉴定材料也排除了各方异议，并且已有明确的鉴定意见，能够确定妇幼保健院医疗行为的不足与郝某不良后果间的参与度为B级（理论系数10%）。

经审查，法院认为法大鉴定所及甘政法鉴定中心的鉴定意见，无论在鉴定人资格、鉴定程序，还是鉴定依据上均符合相关法律规定，应当作为认定本案因果关系及因果参与度的证据予以采信。

三、关于本案赔偿数额的计算问题。

根据法大鉴定所的鉴定意见，妇幼保健院在分娩过程及产后早期处理方面的医疗行为无明显不当；对郝某出生后表现神经系统症状后，经对症处理取得一定效果，但是未能进行深入的检查以明确诊断，其具体医疗行为中的不足对郝某的疾病进展存在一定不利影响；妇幼保健院医疗行为的不足与郝某不良后果间的参与度考虑B级（理论系数10%）为宜。赔偿参考范围为1%-20%。鉴于郝某的实际情况，本院按照高限20%作为计算各项赔偿数额的参考依据。在具体计算项目上，该案重审判决对郝某、郝某冈所提相关赔偿请求的数额计算存在不当，应予纠正，郝某、郝某冈的部分上诉理由成立，予以采纳；妇幼保健院的上诉理由不能成立，不予支持。

防范要点

1.规范病历书写，筑牢风险“防火墙”。

（1）医务人员应当按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等要求规范书写病历，不得随意涂改病历，并严禁伪造、隐匿、销毁病历，严禁代签代写病历。

（2）切实履行告知义务，针对新法新规完善相关《知情同意书》的文本，并规范告知程序，获取患方明确同意并签字。

（3）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

2.加强病历管理，练就风控“金钟罩”。

（1）医院应严格落实病历管理制度，建立病历质量检查、评估与反馈机制，做到病历内容记录与修改信息可追溯。

（2）加快病历封存响应速度，完善病历封存操作程序。

a.患方要求查阅/复印病历的，要求其签署《住院病历查阅/复印申请表》;

b.患方要求封存病历的，需按照医院内部流程处理，并签署《封存病历申请及记录单》；

c.在病历封存的实践操作中，除双方在封存件上签字盖章确认外，医院应依法制作病历封存清单，对所封存病历的内容进行描述和确认，以保证封存病历的证据效力;

d.患方要求封存实物或者监控视频的，也应制作相应封存清单，以免疑议。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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