依法执业是医师行医的基本准则

裁判要旨

患者在医院治疗过程中，无论是中、西医诊疗，医院均应当附有高度的诊疗注意义务，依照诊疗规范尽量避免不必要的损害发生。司法鉴定意见认为被告医院诊疗行为对胡某死亡的后果承担主要责任的意见，一审法院予以采信、认定并无不当。

案情简介

2013年4月22日，患者胡某以“腰痛、胯部痛、腿麻木、伸屈不利，没力气、困”之主诉在被告医院中医门诊就诊，诊断为腰骶骨病变、坐骨神经痛。被告给予浉归地龙汤加减4付，腰痛宁胶囊、芬必得药物治疗。2013年5月9日患者胡某以“服药后疼痛减轻”第二次到被告医院中医门诊就诊，诊断同前，按“原方”开具中药4付服用。2013年6月28日胡某以“胃胀痛、反酸、胃气上逆，消化差，便秘、口干苦”第三次到被告医院中医门诊就诊，给予肠肝和胃汤加减2付，中成药金胃泰、复方胃宁片药物治疗。期间花费医疗费1121元。2013年7月8日，患者以“皮肤巩膜黄染10余天”主诉入住某市中心医院消化内科，中心医院查肝功后，以患者胡某“药物性肝损伤”收住治疗。在给予保肝、退黄等对症治疗后，患者胡某病情进行性加重，于2013年7月24日死亡。最后诊断：l、药物性肝炎；急性肝功能衰竭，肝性脑病二期；2、肺部感染，咳血，呼吸衰竭；3、慢性萎缩性胃炎；4、胆囊切除术后。死亡原因：急性肝功能衰竭，呼吸道出血，呼吸循环衰竭。期间花费医疗费58500元。此后双方当事人就赔偿事宜协商未果，原告以被告医院诊疗行为不当提出医疗事故鉴定。2014年1月27日经某市医学会鉴定后认为，“本案例构成一级甲等医疗事故，医方负次要责任”。原告熊某诉至法院，请求判令被告医院赔偿其各项损失共计278631.97元并承担诉讼费用。

法院观点

本案审理过程中，经双方当事人共同选定，法院委托某大学司法鉴定中心对原告申请事项进行鉴定。该鉴定中心于2014年11月10日出具意见书认为“被告医院对胡某诊疗行为存在过错，诊疗过错与胡某药物性肝炎并最终死亡存在因果关系，建议：医方的诊疗过错行为在导致患者胡某死亡的后果责任程度为60%-80%。另医方未在听证会提交执业医师资质证明。若医方执业医师无卫生行政主管部门规定的中医师职业资质，其执业的性质由法院确定。若为非法执业，其诊疗过错责任为80%及以上”。

法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据江苏省医学会的鉴定分析及鉴定意见，被告的诊疗行为存在过错，与患者死亡的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为轻微原因至次要原因之间，故本院酌定被告对原告的各项损失承担20%的赔偿责任。最终法院酌定被告医院承担20%的责任，判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等共计237610.78元（1188053.91元×20%）及精神损害抚慰金15000元。

分析要点

一、医院对其诊疗的合法性及其主张承担举证责任。

本案中，被告医院承认对患者胡某死亡具有一定过错，但抗辩称“患者自身身体状况差，长期、胡乱服药才是导致其死亡的主要原因，应承担主要责任。”该抗辩意见未获采纳，是因为被告医院未完成其举证证明责任。

法院认定，被告医院没有证据证明对患者胡某生前诊治过程中进行过肝功能生化检查，因此，即或是胡某本身体弱，长期服药，不排除存在肝肾损伤可能的情况下，没有依据能够反映胡某在入住某市中心医院时所做的肝功能检查的各项生化指标，与服用上诉人被告医院中成药前、后存在差异或基本相同的事实。胡某生前服用被告医院开具的中药方剂中对人体有毒副作用的动物类药物剂量超量，依据医学会和司法鉴定意见，该药剂因个体差异对人体产生毒副作用或者加重损伤的情形是不能排除的。

二、依法执业是医师行医的基本准则。

依法执业作为医师行医的基本准则，需要医疗机构和医务人员的严格遵守。司法实践中，医师是否构成“非法执业”一般不属于司法鉴定范围，但是会影响责任的具体判定。某鉴定中心的鉴定意见中就明确“若医方执业医师无卫生行政主管部门规定的中医师职业资质，其执业的性质由法院确定。若为非法执业，其诊疗过错责任为80%及以上”。

本案中，被告提交的执业医师资格证复印件与开具案件所涉处方的医师身份不符，亦未在确定的时间内补交执业证原件，医院应当承担举证不能的不良后果。

防范要点

1.医师遵循规范执业，既是对患者生命安全的保障，也是降低自身执业风险的基础。医疗机构应当借《医师法》颁布实施的契机，加强对依法执业的规范与管理，强调医师应当遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等。

2.医疗机构应注意对中、西医师的分类管理，并落实诉讼中的举证证明义务。经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的西医药技术方法。西医医师按照国家有关规定，经培训和考核合格，在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。

3.医师的处方行为应当与执业登记的范围保持一致，如果医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当依照法律规定到准予注册的卫生健康主管部门办理变更注册手续。需要注意的是，如果医师参加规范化培训、进修、对口支援、会诊、突发事件医疗救援、慈善或者其他公益性医疗、义诊；或是承担国家任务或者参加政府组织的重要活动，则可以不办理相关变更注册手续。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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