患者出现并发症，医院就可以免责吗？

裁判要旨

患者出现胸闷症状后，医方未予足够重视，仅根据一次心电图检查结果就判断为药物副作用或冠脉痉挛有欠妥当，未能对患者行动态监测及相关检查以寻找胸闷原因。该患者为术后发生支架内血栓的高危人群，医方对其鉴别诊断不力，延误了对患者支架内血栓形成的诊断，冠脉支架内血栓形成系冠脉介入治疗，可以预见但难以避免之并发症，判令医院对患方损失承担20%的责任。

案情简介

2020年5月18日，患者庄某因“反复心悸、气喘10余天，加重伴憋喘1天”入住被告医院治疗。入院诊断：急性左心衰；心功能4级；陈旧性前壁心肌梗死；2型糖尿病；颈动脉狭窄。2020年5月20日，庄某在局麻下行“CAG+STENT”，术中尝试导入Runthrough导丝至间隔支，未成功，导入双腔微导管，在其支撑下小心送入Runthrough导丝，仍不能通过，遂以2.520mm球囊预扩张LAD近中段狭窄处，然后置入3mm36mmExcel支架。5月22日，患者庄某诉稍胸闷，予茶碱缓释片口服，胸闷缓解。5月24日，患者庄某诉胸闷痛明显，出汗，恶心，复查心电图提示前壁导联ST段较前改变抬高，不排除支架内血栓。予以急诊复查造影，当日9:00至9:40患者庄某在局麻下行“CAG+PTCA”，术中患者突发出现憋喘加重，呼吸困难，后出现一过性意识丧失，予以气管插管及心肺复苏及股静脉留置用药，后转入重症监护室继续治疗。13:02患者庄某经抢救无效死亡。患者庄某共计住院6天，花费医疗费19131.41元。

原告系庄某近亲属，认为医院诊疗行为存在过错，遂向法院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费22000元、住院伙食补助费350元、护理费840元、死亡赔偿金1117248元、营养费280元、丧葬费49334.5元、交通费200元,以上合计1190252.5元，被告应承担55%责任计654639元，鉴定费12300元（含交通费1300元），精神损害抚慰金50000元，共计716939元；2、判令被告承担本案鉴定、诉讼费用。

法院观点

本案由法院委托某省医学会对本次医患纠纷进行医疗损害鉴定，该鉴定意见认为：

一、医方的诊疗行为分析：1、患者于2020年5月18日因“反复心悸、气喘10余天，加重伴憋喘1天”入住医方心血管内科，根据患者病史及体征、辅助检查，医方入院诊断“急性左心衰；心功能4级；陈旧性前壁心肌梗死；2型糖尿病；颈动脉狭窄”成立。2、入院后医方予抗栓、稳定斑块等对症治疗，于2020年5月20日行冠脉造影+冠脉内支架植入术，诊疗方案符合临床诊疗原则。3、术前医方告知患者家属手术相关风险，如：急性、亚急性、晚期支架内血栓，血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等，尽到了告知义务。4、5月24日患者病情突变，医方急查心电图并且急诊行冠脉造影及相应的介入治疗，基本符合临床诊疗常规规范。

二、医方诊疗行为过错分析：1、5月22日患者出现胸闷症状，医方仅予一次心电图检查，认为是药物副作用或不排除冠脉痉挛，未能对患者的病情行动态观察，对高危患者的重视不足，诊断及鉴别诊断不到位。2、医方管理不到位，根据现有病历资料，未见5月24日的心电图检查报告单，且医方提供的手术录像不完整。

三、因果关系及原因力大小分析：1、患者死亡后未进行尸体病理解剖，其确切死亡原因无法明确。根据现有病历资料，临床分析，患者系因PCI术后亚急性血栓（支架内）形成致急性左心衰、心源性休克而死亡可能性大。2、冠脉支架内血栓形成是冠脉介入治疗最严重的手术并发症之一，死亡率高达45%，其发生机制复杂，涉及多种因素，包括患者因素、支架因素、手术因素、病变因素。该患者有糖尿病病史，血糖控制欠佳，有颈动脉狭窄史，这些因素均与支架内血栓形成具有重要的相关性，且患者术后临床表现不典型，加大了医方的诊断难度。3、患者在5月22日出现胸闷症状后，医方未予足够重视，仅根据一次心电图检查结果就判断为药物副作用或冠脉痉挛有欠妥当，未能对患者行动态监测及相关检查以寻找胸闷原因。该患者为术后发生支架内血栓的高危人群，医方对其鉴别诊断不力，延误了对患者支架内血栓形成的诊断，且医方在5月23日停心电监测，进一步延误了对疾病的诊断与治疗，故与患者死亡的后果之间亦有一定的因果关系。综合分析，冠脉支架内血栓形成系冠脉介入治疗，可以预见但难以避免之并发症。患者为高危人群，其自身存在多种疾病病史，其自身疾病是其支架内再发血栓及死亡的主要原因。但医方术后诊断及鉴别诊断措施不力，一定程度上延误了对并发症的诊断及治疗，与患者死亡亦有一定的因果关系，故酌定原因力大小为轻微原因至次要原因之间。

法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据江苏省医学会的鉴定分析及鉴定意见，被告的诊疗行为存在过错，与患者死亡的损害后 果之间有一定的因果关系，其原因力为轻微原因至次要原因之间，故本院酌定被告对原告的各项损失承担 20%的赔偿责任。最终法院酌定被告医院承担20%的责任，判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等共计237610.78元（1188053.91元×20%）及精神损害抚慰金15000元。

分析要点

1、医院应履行“预见义务”，“并发症”不是当然的免责事由。

医务人员的结果预见义务，是指医务人员集中注意力，保持足够的谨慎，认识到自己的医疗行为可能产生的后果实践当中。预见义务包括诊断检查治疗方案的选择，治疗行为后处理疗养指导等，预见的内容应当全面,如疾病的类型、并发症和大致的医疗费用等。如果应当预见而未能预见到并发症的发生，则说明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过失。

冠脉支架内血栓形成是冠脉介入治疗最严重的手术并发症之一，本案中患者为术后发生支架内血栓的高危人群，医院未对高危患者的病情进行动态观察，对的患者病情重视不足，延误了诊断及治疗，应当承担相应责任。

2、医院有规范书写并妥善保管病历的义务。

《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医疗机构应当按照卫生健康行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，医院提供的病历中未见5月24日的心电图检查报告单。该病例属于医院保管范畴，医院举证不能，应当做出对医院不利的推定。

防范要点

1.医院应加强对医务人员的“三基”培训，医务人员应具有最基本的医学知识。对临床风险的预见，应以一般医师的医学知识为判断标准，不能以医师个人的主观医学知识及经验作为判断标准。

2.医院应当落实术前讨论、手术安全核查等核心制度，完善术前准备情况（包括患者身体状况、相关术前检查、影响手术的不利因素、预防性使用抗菌药物等），正确评估有无手术禁忌证，对风险评估、手术指征、替代治疗方案、麻醉方式、手术方式、手术体位、入路、切口，手术步骤、术中注意事项、是否需要分次手术、手术及麻醉可能出现的意外、并发症及防范措施、术后注意事项，预后估计、术后诊疗、护理措施等事项均要进行认真分析。

3.医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。如未能尽到此义务，则可以认定其违反了法定的告知义务而构成医疗过错。

4. 临床实践中，若患者出现并发症，医务人员应当采取积极有效的防范措施，以最大限度地减少并发症的损害后果。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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