社区卫生服务站的医疗过错应由谁来买单？

裁判要旨

杨某因身体不适到A卫生服务站就诊，A卫生服务站作为专业医疗机构，明知杨某患有的中风先兆病症具有高度危险性，存在随时恶化的可能性，却安排一名非卫生技术人员为杨某进行针灸治疗，A卫生服务站在本案诊疗活动中的违规之处明显，亦属于严重违反医疗行业规范的行为，对杨某的损害后果存在重大过错，法院酌定其承担70%的责任。

案情简介

2019年8月31日，杨某因感觉左侧肢体不适，前往A卫生服务站就诊。A卫生服务站主要负责人兼医生陈某为杨某进行治疗，诊断为杨某中风先兆，并开具中药处方笺及理疗单，治疗方案为7次针灸、7次红外线理疗仪、排栓3次及口服中药10剂。当日及次日，杨某均在A卫生服务站由陈某为其施针灸。2019年9月2日下午，杨某再次前往A卫生服务站进行针灸治疗，由A卫生服务站聘请的人员向某为其施针。杨某在接受针灸治疗时突然倒地，随即被送往甲医院治疗。杨某入院急诊时血压为236／137ｍｍＨｇ，头颅ＣＴ显示：右侧基底节区出血并破入脑室系统，中线结构左移位，脑疝形成。入院诊断为：脑出血：右侧基底节区；脑室积血；继发性脑疝；高血压病：3级很高危组。甲医院于入院当日给杨某施行了急诊下行左侧侧脑室引流，右侧开颅内血肿清除，去骨瓣减压术，术后杨某在ＩＣＵ监护治疗，于12月16日转入神经外科继续治疗，至今仍处于昏迷状态。

某市某区卫生健康局曾委托某市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室就涉案医疗事件进行鉴定。但之后，前述鉴定工作办公室出具《关于暂时无法组织杨某医疗事件首次医疗事故技术鉴定的函》暂停鉴定程序。2020年1月3日，某市某区卫生健康局对A卫生服务站作出XX卫医罚字［2020］002号《行政处罚决定书》，认定因使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，对A卫生服务站处罚款并吊销其中医科执业许可。2020年1月17日，某市某区卫生健康局对案外人向某作出XX卫医罚字［2020］003号《行政处罚决定书》认定向某未依法取得《医师执业证书》、《医师资格证书》开展针灸诊疗活动，属非医师行医，处没收违法所得并罚款20000元。

2020年3月24日，杨某妻子向某省人民医院司法鉴定中心申请对杨某伤残程度、后续诊疗费用、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度进行评定。鉴定意见》分析说明载明：……2.被鉴定人的费用建议按20000元/年计算，或以实际发生的有效合理性医药票据为准。若被鉴定人出现病情变化，需要进一步治疗，其费用再另行计算。建议被鉴定人误工期、护理期及营养期按实际住院天数计算。鉴定意见为：被鉴定人杨某因患脑血管意外（右侧基底节出血破入脑室系统、脑疝形成），经治疗后，仍长期昏迷，处于持续植物状态，评定为一级伤残。建议后续诊疗费用、误工期、护理期、营养期按分析说明“2”调处。被鉴定人出院后仍需要长期护理，评定为完全护理依赖程度。

本案审理中，A卫生服务站于2020年4月13日向该院申请对其诊疗行为与杨某脑出血（右侧基底节区）、脑室积血、继发性脑疝高血压病等疾病之间是否存在因果关系、医疗过错以及过错参与度进行鉴定。多家鉴定中心均不予受理。后A卫生服务站对杨某的伤残等级、后续治疗费、误工期、护理期、护理依赖程度申请重新鉴定。一审法院依法委托某省某司法鉴定中心对上述申请内容进行鉴定。鉴定意见认为，认定杨某脑出血术后遗留植物生存状态构成壹级伤残，属于完全护理依赖；误工期和护理期均为伤残评定前一天，后某颅骨修补治疗费用约50000元，预防感染和并发症、防止肢体挛缩治疗1500-2000元／月（二年内）或以实际发生的费用为准。

一审法院另查明：1.陈某具有中医内科专业医师执业证。A卫生服务站经某市某区卫生健康局颁发了医疗机构执业许可证，该许可证载明A卫生服务站的法定代表人为李某，主要负责人为陈某，经营性质为非营利性机构（政府办），诊疗科目包括中医诊疗。A卫生服务站未办理工商登记，亦未办理事业单位法人登记。2.B街道卫生服务中心具有医疗机构执业许可证，经营性质为非营利性机构（政府办），系事业单位法人。2020年12月15日，某市某区卫生健康局作出《政府信息公开答复书》，答复：……A卫生服务站的申办主体为B街道卫生服务中心，组建时间为2014年8月19日，组建负责人为张某。……4.截止2021年1月5日，杨某共计产生医疗费833110.37元，其中个人自费部分为328590.57元。A卫生服务站为杨某垫付了医药费及护理费共计143340元。5.C卫生服务站系进行了工商登记的个体工商户，经营者为陈某，经营地址与，经营地址与A卫生服务站一致,C卫生服务站未获得医疗机构执业许可证。杨某当庭明确不在本案中主张C卫生服务站承担赔偿责任。

二审法院另查明：1、在二审审理过程中，某区社会事业局作出《关于B街道卫生服务中心下辖社区服务站医疗机构许可证的情况说明》，内容如下：“为落实国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，提高公共卫生服务覆盖率，方便服务群众，各社区（居委会）成立社区卫生服务站。同时，为保证社区卫生服务站、村卫生室的公益性，A社区卫生服务站等服务站统一由街道社区卫生服务中心申请医疗机构执业许可，法定代表人由街道卫生服务中心主任挂名，由实际经营者担任主要负责人。目前，A卫生服务站的诊疗服务、人员聘请、业务收支及人、财、物均由服务站主要负责人陈某负责，B街道社区卫生服务中心及主任（该服务站挂名法定代表人）均不参与具体运营管理，不收取任何费用，双方实际上系相互独立的经营实体。”

杨某向一审法院起诉请求：A卫生服务站、B街道卫生服务中心、陈某共同承担赔偿金3617144.5元。

法院观点

一审法院经审理认为：因A卫生服务站作为专业医疗机构在其明知杨某有中风先兆的情况下，仍为其开具了7-10天的针灸、理疗、服中药等治疗，未及时要求杨某至上级医院进行治疗，且根据某市某区卫生健康局对A卫生服务站作出的《行政处罚决定书》，事发时A卫生服务站使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作为杨某进行针灸，A卫生服务站对杨某的损害后果存在过错。另杨某对自身病情估计不足，在自觉左侧肢体麻木的情况下，未到上级医院进行就诊，对自身损害的发生亦存在一定的过错。结合前述情况，该院综合认定A卫生服务站应对杨某的损失承担70%的责任。因A卫生服务站未办理工商登记，也未取得事业单位法人证等，故其不具有独立的主体资格。根据某市某区卫生健康局作出的《政府信息公开答复书》，B街道卫生服务中心系A卫生服务站的申办主体,且B街道卫生服务中心具备法人资格，故B街道卫生服务中心应对杨某的损失承担赔偿责任。结合前文认定的责任承担比例，B街道卫生服务中心应向杨某支付赔偿款1348234.76元（1926049.65元×70%）。扣除A卫生服务站为杨某已垫付的医药费及护理费143340元，B街道卫生服务中心还应向杨某支付赔偿款1204894.76元（1348234.76元-143340元）。

故判决如下：一、B街道卫生服务中心在本判决生效之日起七日内向杨某支付各项赔偿款共计1204894.76元；二、驳回杨某的其他诉讼请求。

二审法院经审理认为：我国法律中承担民事责任的民事主体，即民事法律关系的主体，包括公民、法人以及其他组织，其构成要件包括：第一、名义独立；第二、意志独立；第三、财产独立。本案中，虽然A卫生服务站持有合法的《医疗机构执业许可证》而未进行工商登记，C卫生服务站进行了合法的工商登记而未获得《医疗机构执业许可证》，但在事实上，A卫生服务站、C卫生服务站均是对外独立经营的组织单位，这符合我国法律规定中一般民事主体的构成要件。至于A卫生服务站未进行工商登记，C卫生服务站未获得《医疗机构执业许可证》，只是二者是否符合国家行政管理要求的问题，在实质上并不影响二者独立承担相应的民事责任。

B街道卫生服务中心作为A卫生服务站的设立单位和主管机构，对于A卫生服务站违法使用非卫生技术人员从事医疗活动，未能及时发现和制止，具有监管不当的责任；且B街道卫生服务中心将统一印刷且印有服务中心的二维码的病历本出借给A卫生服务站使用；结合以上情形，可以认定B街道卫生服务中心在本案中具有管理、监督不力的过错。但同时，B街道卫生服务中心并不直接负责A卫生服务站的日常经营，亦不享受经营所得，故B街道卫生服务中心在本案中对杨某的损失承担补充赔偿责任较为合适。

故判决：一、撤销一审判决；二、A卫生服务站和陈某于本判决生效之日起3日内共同向杨某支付各项赔偿款共计1204894.76元；三、B街道社区卫生服务中心对A卫生服务站和陈某在本判决第二项中的给付义务承担补充赔偿责任；四、驳回杨某其他全部诉讼请求。

分析要点

1、A卫生服务站虽仅取得了医疗机构执业许可证而未办理工商登记，但其名义独立、意志独立、财产独立，系能独立对外承担民事责任的医疗机构，具有独立的诉讼主体资格。

本案中，A卫生服务站已取得医疗机构执业许可证，虽未办理工商登记，但A卫生服务站的诊疗服务、人员聘请、业务收支及人、财、物均由服务站主要负责人陈某负责，B街道社区卫生服务中心及主任（该服务站挂名法定代表人）均不参与具体运营管理，不收取任何费用，双方实际上系相互独立的经营实体。故A卫生服务站系名义独立、意志独立、财产独立，系能独立对外承担民事责任的医疗机构，具有独立的诉讼主体资格。一审法院仅凭A卫生服务站未办理工商登记，也未取得事业单位法人证等，认定其不具有独立的主体资格，系片面的。实践中，判断某一医疗机构是否具备诉讼主体资格，也应综合上述因素进行综合判断。

2、A卫生服务站任用未依法取得《医师执业证书》、《医师资格证书》的向某为患者开展针灸诊疗活动，给患者造成损害的，应处以罚款并可以吊销其《医疗机构执业许可证》。

《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定：“任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下的罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。”

本案中，向某未依法取得《医师执业证书》、《医师资格证书》开展针灸诊疗活动，属非医师行医。A卫生服务站任用向某从事医疗卫生技术工作的，应受到相应行政处罚。

防范要点

1、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。

2、未注册取得医师执业证书，不得从事医师执业活动。非医师行医的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令停止非法执业活动，没收违法所得和药品、医疗器械，并处违法所得二倍以上十倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算。

3、医疗机构应当按照卫生计生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。医疗机构应当经常对医务人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作中。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

图片来源于网络