“微信问诊”虽便利，贻误病情莫哭泣！

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裁判要旨

喻某作为患方，并不具有专业医学知识，在身体出现异常时，选择微信向主治医生问诊系基于信任，而非故意不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，故在划分责任时，不应对其苛以过高责任。加之，涉案事故经医学会鉴定被告医院负主要责任，其承担责任的范围一般为60%-90%之间。故法院结合鉴定意见和喻某未正规就医的情况，酌情认定被告医院负70%的责任，喻某自负30%的责任。

案情简介

2016年3月13日，喻某在被告医院顺产一男婴，产后于3月15日出院。喻某出院后反复出现阴道流血，于2016年4月12日至2016年4月16日在被告医院住院治疗4天,出院诊断：产后宫腔组织残留伴产后出血。4月21日术后复查，医嘱：不适随诊，避孕，如有阴道量多、时间长随诊。2017年6月29日至11月21日，喻某丈夫经私交通过微信就喻某断奶后四个月仍未月经来潮问题向其主治医生问诊。2017年11月14日、21日，喻某因产后月经一直未来潮到被告医院门诊查因。2017年11月27日至12月1日喻某在A医院住院治疗4天，11月28日在静脉全麻下行宫腔镜下宫腔粘连电切术（等离子）+子宫整形+上环术，诊断：宫腔粘连（重度12分），宫内节育器。2019年5月16日至5月21日，喻某再次在A医院住院治疗5天，5月20日行宫腔粘连电切术（等离子）+取环术，诊断：节育环嵌顿、宫腔粘连（重度12分）、子宫小肌瘤。医嘱：全休一个月，加强营养，避免重体力劳动；定期检测妇科B超、不适随诊。至今，喻某仍处于闭经状态。2018年7月6日、2018年10月13日至11月8日期间，喻某因精神抑郁曾到A医院就诊，医嘱建议全休7天。

另查明，喻某、被告医院因医疗事故争议委托某市卫计局进行技术鉴定，2018年6月13日，经XX医鉴［2018］018号《医疗事故技术鉴定书》分析：医方存在以下过失：1、根据医方“宫腔镜探查”手术记录描述，吸取宫内残留组织达20g左右，而医方产科检查不仔细，未发现患者胎盘残留，是导致患者子宫粘连，后期需行宫腔手术的主要原因。2、行宫腔镜电切术，用单极环形电切容易损伤子宫内膜、肌层，甚至引起穿孔。清除残留胎盘组织应有保护内膜的意识，而选用小功率电切（一般为60-70w），如发现子宫粘连很严重，需要大功率操作时，必须在超声引导下进行操作，以避免对子宫组织造成更深、更宽的损伤。而医方手术记录描述“宫腔底部及后壁下段仍可见少许暗褐色机化组织粘连”，直接用单极环形电切100w电切，电切功率偏大，对子宫内膜损伤有一定影响。3、术中发现宫腔内组织已有粘连，病灶范围不小，有术后继续粘连并加重可能性，且母乳喂养可抑制卵巢功能，使子宫内膜生长不良，医方应充分认识病情的严重性，建议患者停止哺乳、术中上环、服用雌激素以促进子宫内膜修复。如患者明知有可能发生严重后果，并要求患者签署意见自己承担责任，病历资料中未见告知记录，也无患者签署不配合治疗的意见。患者产后一直阴道流血，未及时正规就诊查明原因，以及宫腔镜手术后有不适症状，在近一年的时间内未正规就医也有一定关系。鉴定结论：此次医疗事件构成三级丙等医疗事故，医方的过失行为对患者目前子宫重度粘连，闭经有主要责任。

2018年11月20日，经喻某申请，一审法院委托鉴定机构对其伤残等级，误工期、护理期、营养期及相关后续治疗费用进行司法鉴定。2019年9月28日，经XX司法鉴定中心［2019］鉴字第1187号《司法鉴定意见书》鉴定：1、被鉴定人喻某子宫腔广泛纤维组织形成，闭经属七级伤残；2、被鉴定人喻某误工期、护理期、营养期分别为90日、60日、60日；3、被鉴定人喻某后续治疗费用暂定10000元，若确为治疗需要而超过此建议费用，以实际产生为准。再查明，喻某儿子李某于2016年3月13日出生，父亲喻某某于1956年9月28日出生，系肢体三级残疾人，母亲李某某于1960年10月9日出生，与喻某同住于某市某社区某小区内，喻某系独女。2016年2月3日，喻某与某公司签订《二级注册建造师聘用协议》约定该公司按证书不上岗支付喻某12000元/年的酬金，双方不产生固定劳动工作关系。2018年3月15日，喻某与某公司某分公司签订《劳动合同》，其月均收入为8000元。2016年3月至12月期间喻某在家带养小孩未工作。喻某就本案曾于2018年10月11日提起诉讼,2019年10月31日撤诉后再提起本案诉讼。

喻某向一审法院提出诉讼请求：1、被告医院赔偿喻某医疗费21571.79元、误工费27000元，护理费10080元、交通费4070元、住宿费2227元、伙食费2148元、营养费3600元、残疾赔偿金293584元、司法鉴定费用5500元、被扶养人生活费491254.4元、后续治疗费10000元，总计871035.19元，按90％计算为783931.67元。2、被告医院赔偿喻某精神损害抚慰金50000元；3、被告医院承担本案诉讼费。

法院观点

一审法院经审理认为：本案的争议焦点一、喻某受损范围及数额的确定；焦点二、本次医疗损害责任承担。

焦点一：1、医疗费损失,喻某主张21571.79元,一审法院认为,喻某分娩胎儿的医疗费2308.5元,非因损害事实产生，不予支持；无票据且被告医院不认可部分697.5元,不予支持；后续治疗费按照鉴定意见确定10000元。认定医疗费损失28565.79元（21571.79元-2308.5元-697.5元+10000元）；2、住院伙食补助费按60元/天的标准结合实际住院天数确认,喻某分娩胎儿住院非因损害事实造成，故分娩胎儿住院天数不应纳入，且该住院伙食补助费仅计算为一人，护理人员的伙食费已由护理费涵盖，不再重复计算,喻某住院13天,认定住院伙食补助费780元（60元/天×13天）；3、营养费,结合鉴定意见60天的营养期,酌定1800元；4、护理费,结合鉴定意见60天的护理期,按167.75元/天的标准计算,认定10065元（167.75元/天×60天）；5、误工费,因喻某的工资由固定工资和绩效工资组成，一审法院参照某公司某分公司出具的证明,结合喻某工资银行流水综合按8000元/月的标准认定，另某公司给付的挂证费用并未受到误工影响，故不计算在内。误工期因喻某在2016年至2017年间未实际误工，故一审法院结合其入职的时间以及诊疗次数、休假天数综合认定为60天,误工费为16000元（8000元/月÷30天×60天）；6、残疾赔偿金293584元（36698元/年×20年×0.4）,按照城镇居民标准36698元/年,七级伤残标准计算；7、被扶养人生活费,喻某儿子李某于2016年3月13日出生，父亲喻某于1956年9月28日出生，系肢体三级残疾人，母亲李某某于1960年10月9日出生，与喻某同住于某市某社区某小区内，喻某系独生子女,应按照城镇居民人均消费性支出标准25064元/年计算,认定为491254.4元（25064元/年×20年×2人+25064元/年×18年÷2人=1228136元×0.4）；8、精神损害抚慰金,结合喻某七级伤残,酌定20000元；9、鉴定费按发票认定5500元；10、交通费,结合喻某就医情况酌定2000元；11、住宿费,喻某因鉴定在某市2晚的住宿费478元,予以认定。以上合计870027.19元。

焦点二：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。XX医鉴［2018］018号《医疗事故技术鉴定书》的认定医方的过失行为对患者目前子宫重度粘连，闭经有主要责任,该结论客观、真实，一审法院予以采信，故对喻某的医疗损害事实被告医院应承担70%的赔偿责任，即609019.03元（870027.19元×70%）。喻某在产后30天内持续流血未及时就医以及术后一年多未月经来潮首先通过微信问诊而非进行系统就医诊治，其自身对损害后果亦应负30%的责任。故判决：一、被告医院在本判决生效后十五日内赔偿喻某609019.03元；二、驳回喻某的其他诉讼请求。

分析要点

1、被告医院产科检查不仔细，未发现患者胎盘残留，是导致患者产后子宫粘连，后期需行宫腔手术的主要原因，对患者目前子宫重度粘连，闭经有主要责任，应承担相应赔偿责任。

《民法典》第一千二百一十八条规定了医疗损害责任的归责原则：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第一千二百二十一条对诊疗活动中医务人员过错做了界定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

本案中，被告医院产科检查不仔细，未发现患者胎盘残留；行宫腔镜电切术直接用单极环形电切100w电切，电切功率偏大，对子宫内膜损伤有一定影响；未充分认识术后病情的严重性亦未履行相应告知义务，未尽合理注意义务，存在过错，应承担相应责任。

2、喻某在产后30天内持续流血未及时就医以及术后一年多未月经来潮首先通过微信问诊而非进行系统就医诊治，其自身对损害后果也负有一定责任。

本案中，喻某作为患方，并不具有专业医学知识，在身体出现异常时，选择微信向主治医生问诊主要系基于信任，而非故意不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，故在划分责任时，法院认为不应对其苛以过高责任。后一审法院结合鉴定意见和喻某未正规就医的情况，酌情认定被告医院负70%的责任，喻某自负30%的责任，二审法院予以维持。

防范要点

1、医疗机构应建立并完善出院病人信息沟通管理制度，通过完善沟通计划、评估运行过程、评价沟通效果等关键环节，加强院后随访。患者在出院后则应严格遵循医嘱，需定期复查的应定期复查，尤其是当身体出现不适时更应及时就诊，以免贻误病情。

2、医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。

3、手术安全核查过程和内容应按国家有关规定执行，住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

4、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

5、通过“微信”进行问诊不是法律规定的常态化诊疗方式，医疗机构应严格遵守《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等有关规定，从而规范互联网诊疗行为，发挥远程医疗服务积极作用，提高医疗服务效率，保证医疗质量和医疗安全。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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