医嘱执行不到位，医院被判承担主责

医案说法

 Legal Popularization

学法辨是非，用法止纷争

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裁判要旨

死者因外伤住院治疗，医院为患者诊断后也开具了破伤风人免疫球蛋白注射剂进行常规治疗，但是现有病历资料显示，在破伤风人免疫球蛋白注射剂的“执行者”及“执行时间”处均为空白，《患者护理记录单》中没有关于注射破伤风人免疫球蛋白的记载。本案中医院无证据表明其为患者注射了破伤风抗毒素，其诊疗行为违反相关诊疗规范，一审根据《侵权责任法》第五十八条之规定推定医院存在过错并无不当，医院应当对邓某某的死亡承担责任。

案情简介

2013年5月18日晚上10点多钟，邓某某（邓某、喻某之子）在下楼梯时不慎摔伤，伤及头面部等处，当即血流不止，5月19日凌晨2时许被送往被告医院治疗，5月21日出院，1周后出现伤口化脓、流液，经当地医院换药治疗后伤口愈合。6月9日，邓某某因呼吸气促，再次被送往该被告医院治疗，6月10日上午11时40分因呼吸、心脏骤停抢救无效发生死亡。

2013年6月17日接受被告医院、家属共同委托，对邓某某死亡原因进行鉴定，并出具【2013】病鉴字第514号鉴定意见书。鉴定意见综合分析认为，被鉴定人邓某某死亡原因可排除机械性暴力、机械性窒息等暴力死亡因素。不排除其2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能。

庭审中，为查明事实，一审法院依法通知鉴定人出庭作证，鉴定人万某到庭。针对被告医院就鉴定报告提出的诸多质疑，万某在庭审中陈述其作出鉴定结论的依据：1、死者有外伤史并且有创口；2、外伤形成时间与发病时间存在紧密关联性；3、未发现明确的中枢神经系统病毒感染病理学证据；4、一般临床实验室检查很难检测到破伤风感染的直接依据，尤其在进行尸检时死者虽有面部创口但已愈合的情况下，更难以检测到破伤风梭菌，不具有检出破伤风感染的直接证据的条件；5、根据临床和病理学也难完全排除狂犬病发作的可能性。某被告医院特别提问：“患者病史中发现怕风、畏光、阵发性呼吸困难、不敢喝水、吐口水等典型狂犬病记载症状，被告医院高级别医院大会诊意见中明确临床诊断狂犬病可能性大，为何在检验报告中没有分析病史中的意见”，鉴定人答复：“死亡原因鉴定依据以法医学鉴定为准，病史只是辅助信息，狂犬病发作的临床表现和破伤风感染有相似性，不能说发现怕风、畏光、阵发性就是狂犬病症状，从临床症状上分析原因很困难，鉴定过程中引用外部信息采取去伪存真，去粗取精的选择过程。死亡原因以法医病理学检验为准”。被告医院再提问：“为何在临床高度怀疑狂犬病的基础上，不对海马回脑干、小脑等狂犬病明显位取材、切片及进行病理学描述，是否有意回避”，鉴定人答复：“在检测时，不是没有记录或特意回避这个问题，检验时已对大脑及神经系统检测，对脑干、小脑进行详细检测，在2013年法医学记录是简单了点，但是通过上述检测并未发现阳性的病理学反映，如发现了会作详细的病理学描述。脑组织取材的部位是脑干、小脑，狂犬病主要目的在脑干、小脑”。另，鉴定人陈述意见明显排除临床怀疑的败血症、感染性休克、颅内感染致死性疾病。

在本案开庭审理后，被告医院又向一审法院补充证据，证据名称为《临时输液单》《针剂药品汇总清单》，证据来源于病房内部档案护理部保存的输液记录，拟证明邓某某于2013年5月18日晚间摔伤后到被告医院诊治，因急诊科晚间缺乏破伤风人免疫球蛋白，在白天从病室药房取药后为邓某某补充注射破伤风人免疫球蛋白，该证据不属于病历资料，由医院病室管理，故未作病历资料提交。邓某、喻某对此质证认为，对该证据真实性有异议，院方提交的证据属于病历资料范畴，双方发生争议时，被告医院提供给邓某、喻某的病历资料中没有该证据，本案历经一审、二审等，被告医院均未提交，而该证据并非法律上的新证据，所有事实与病历管理规范相悖，同时，从内容来看，“蓉生XX”字样系手写的，其他用药均是电脑打印，这充分说明该字样系事后刻意添加，院方系伪造病历，根据法律规定，依法应当推定院方承担责任。

法院观点

一审法院经审理认为：审法院受理本案纠纷后，基于医疗行为的专业性、复杂性，先后委托多家鉴定机构进行医疗过错鉴定，但均被退回。鉴于上述情形，为及时解决邓某、喻某与被告医院的矛盾纠纷，一审法院根据现已查明事实进行评判。根据鉴定中心的尸体解剖意见提示，不排除邓某某于2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能，一审法院查阅邓某某的住院病历，以查明院方是否为患者注射破伤风人免疫球蛋白，《住院病人费用清单收费明细》、《临时医嘱单》显示：2013年5月19日2：08，处方“（取药）破伤风人免疫球蛋白”的医生签名为刘金兵（电脑打印），“执行者”及“执行时间”处为空白，无签名记录，《患者护理记录单》中没有关于注射破伤风人免疫球蛋白的记载。邓某、喻某认为院方未为患者注射破伤风人免疫球蛋白，被告医院坚持认为其执行了该行为，病历瑕疵系书写不规范所致，2013年6月9日门诊病历亦有记载患者入院时已行抗破伤风治疗。对于邓某、喻某与被告医院双方争议事实，一审法院审查认为，病历系医务人员在从事问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等各类医疗活动形成的文字、图片等记录，用于评价医疗行为是否符合规范的重要证据，病历书写应当及时、完整、准确。《临时医嘱单》中处方项目“（取药）破伤风人免疫球蛋白”的“执行者”及“执行时间”处为空白，不能体现院方已经执行了该行为，院方病历存在重大实质瑕疵。其是否确已为患者注射破伤风人免疫球蛋白，被告医院属于证据持有方，有义务进一步举证证明。现院方举证不能有效证明该项事实，其提出已为患者注射了破伤风抗毒素的意见，一审法院不予采纳。根据人民卫生出版社出版《外科学》（第七版）教材，病人出现开放性创口时，注射破伤风抗毒素属于一般诊疗规范措施。本案中，邓某某系外部创伤入住某被告医院，根据其创伤程度，被告医院应当及时为邓某某注射破伤风抗毒素，某被告医院未举证证明该行为存在，被告医院的诊疗行为违反了诊疗规范。根据上述《侵权责任法》第五十八条第（一）项之规定，一审法院依法推定被告医院有过错，被告医院应对患者邓某某的死亡后果承担侵权责任。关于责任比例的划定。直接推定过错的医疗纠纷案件，人民法院仍应结合原发疾病的具体情形等因素，合理划分责任比例。具体到本案中，邓某某系外部创伤形成创口入院被告医院，其后来发病时的症状符合破伤风发病的临床表现。湖南某司法鉴定中心对邓某某尸体解剖，根据检验结果，其出具鉴定意见为，邓某某的死亡原因可排除机械性暴力、机械性窒息等暴力死亡因素，不排除其2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能。鉴定人出庭意见认为，邓某某的致死因素虽不能完全排除狂犬病发的可能性，但是根据检验结果，更倾向于符合破伤风感染病发致死，并特别就被告医院提出临床上面高度怀疑的狂犬病可能性大而鉴定报告书中未予分析该因素的相关质疑进行解释。上述分析表明，邓某某的创伤符合破伤风感染的条件，且临床症状符合破伤风发作的症状，法医检验结果未发现狂犬病发作时大脑神经系统等部位存在阳性病理学反映，某被告医院未举出有效证据证明其为邓某某注射了破伤风人免疫球蛋白，一审法院据此认为，邓某某系破伤风病毒感染致死存在高度可能性。邓某某的真实死因虽未明确，但是某被告医院病历出现的重大实质瑕疵，亦是导致本案纠纷的一个重要原因。根据对某被告医院的医疗过错行为，及医疗过错行为与损害后果的因果关系分析，一审法院认为，某被告医院依法应对本案损失承担主要赔偿责任，一审法院酌定责任比例70%。

二审法院经审理认为：

本案的争议焦点为：一、某被告医院在一审提交的《针剂药品汇总清单》和《临时输液单》能否作为证据采信。本院认为，本案医疗纠纷发生于2013年6月，在医疗纠纷发生后，某被告医院作为住院病历保管方，应当及时将所有病历予以封存。但是本案双方经历多次诉讼，在漫长诉讼过程中，对于《临时输液单》这样涉及相关治疗措施是否实际执行的重要病历资料，某被告医院从未将其作为证据提交，甚至在医疗纠纷发生之时未予以封存，这本身就是重大过失。而且在《针剂药品汇总清单》和《临时输液单》中，其他部分内容均是电脑打印，但恰好是对本案非常关键的破伤风人免疫球蛋白是否注射的内容，却是执行护士手写，难免让人怀疑是某被告医院事后补加。一审以相关证据真实性存疑未予采信并无不当，本院予以维持。

二、某被告医院在诊疗过程中是否存在过错，是否应当对邓某某的死亡承担责任及承担责任比例问题。本案中，死者邓某某因外伤住院治疗，某被告医院为患者诊断后也开具了破伤风人免疫球蛋白注射剂进行常规治疗，但是现有病历资料显示，在破伤风人免疫球蛋白注射剂的“执行者”及“执行时间”处均为空白，《患者护理记录单》中没有关于注射破伤风人免疫球蛋白的记载。根据人民卫生出版社出版《外科学》（第七版）中关于创伤救治的一般原则和措施介绍，病人出现开放性创口时，注射破伤风抗毒素属于一般诊疗规范措施。但本案中某被告医院无证据表明其为邓某某注射了破伤风抗毒素，其诊疗行为违反相关诊疗规范，一审根据《侵权责任法》第五十八条之规定推定某被告医院存在过错并无不当，某被告医院应当对邓某某的死亡承担责任。关于责任比例的划分问题。本院认为，根据邓某某的死因鉴定结论，被鉴定人邓某某死亡原因可排除机械性暴力、机械性窒息等暴力死亡因素。不排除其2013年5月19日外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡可能。而且根据鉴定人的出庭意见，邓某某的致死因素虽不能完全排除狂犬病发的可能性，但是根据检验结果，更倾向于符合破伤风感染病发致死。再结合本院上述分析，可以推出某被告医院未对邓某某注射破伤风抗毒素与邓某某的死亡之间具有高度的相关性。本院认为，在本案证据能够得出邓某某的死亡与某被告医院的诊疗行为之间具有高度可能性的情况下，某被告医院应当就邓某某的死亡与狂犬病发之间存在因果关系负举证责任。从患者现有病历及当事人陈述来看，邓某某在治疗过程中，只是有怕风、畏光、阵法性呼吸困难等疑似狂犬病症状，但是这些也是破伤风的临床表现，而且邓某某的尸检报告中也未显示有被动物咬伤的痕迹。根据常理推断，如果患者系被动物咬伤住院，一般情况下肯定会首先向医生讲明相关情况，以便医院对症治疗，患者不存在隐瞒相关情况的动机。而本案死者邓某某住院时的病历明确记载，患者否认一个月内有动物咬伤史。而且在一审庭审中，某被告医院询问鉴定人，“为何在临床高度怀疑狂犬病的基础上，不对海马回脑干、小脑等狂犬病明显位取材、切片及进行病理学描述，是否有意回避”，鉴定人答复：“在检测时，不是没有记录或特意回避这个问题，检验时已对大脑及神经系统检测，对脑干、小脑进行详细检测，在2013年法医学记录是简单了点，但是通过上述检测并未发现阳性的病理学反映，如发现了会作详细的病理学描述。脑组织取材的部位是脑干、小脑，狂犬病主要目的在脑干、小脑”。综上，虽不能完全排除邓某某死于狂犬病发的可能性，但是结合上述事实，邓某某死于狂犬病发的可能性也很小。综上，结合本案的实际情况，考虑到邓某某死亡原因的复杂性，一审根据对某被告医院的医疗过错行为及医疗过错行为与损害后果之间因果关系的分析，酌情确定某被告医院承担70%的赔偿责任已较为合理，本院予以维持。故判决“驳回上诉，维持原判”。

分析要点

1、规范书写病历是防范医疗风险的基础。

患者住院过程中，很多事实情况已经无法还原，当事人双方也各执一词，无法查清，因此只能依据证据材料（病历资料、录音、录像等）才能证明法律事实。

本案核心问题是《临时医嘱单》中“破伤风人免疫球蛋白”开医嘱医生签名为电脑打印，“执行者”及“执行时间”处为空白，无签名记录，《患者护理记录单》中没有关于注射破伤风人免疫球蛋白的记载。依据《病历书写基本规范》第二十八条、《电子病历应用管理规范（试行）》第十条等规定，如果医嘱没有执行人员的签名，也没有其他辅助证据证明该行为，或者不足以证明该行为成立，可以推定该行为没有发生。因此，本案推定医院承担主要责任，具有法律依据。

2、临床诊断与病理诊断有争议，一般应当以病理诊断为准。

临床诊断是依据患者自身陈述、相应检查结果、医生的经验等综合判断确定的，实践中，存在患者有意或者无意隐瞒病史、症状的情况，在特定情况下会对临床诊断存在一定的影响。病理诊断是对手术切下或尸体解剖取下之病理标本，固定染色后，在显微镜下进行组织学检查，以诊断疾病。病理诊断被喻为“金标准”。在临床诊断与病理诊断有争议时，一般应当以病理诊断为准。

本案中，医院怀疑患者有狂犬病的症状，可以针对该疾病进行鉴别检查，或者进行部分治疗，但是最终病理解剖的结果并未证实该疾病，并不能由此认为医院诊疗行为错误，因为人体的个体差异非常大，疾病的发展也有不同表现，因此最终法院根据病理解剖鉴定意见认定患者死亡原因为外伤后破伤风感染发病致呼吸、循环衰竭死亡，属于证据学的认定，符合法律规定。

防范要点

1、医务人员应严格按照《病历书写基本规范》等规定制作和书写病历。医生在下达医嘱、护士在执行医嘱时，应严格依据相应临床诊疗规范进行，并做好记录。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

2、医疗机构应加强病历管理，完善病历封存流程。病历封存时应制作封存清单，避免遗漏关键病历资料而导致举证不能。封存记录的内容应包括封存时间、封存地点、封存参加人、封存件目录等关键内容。

3、医疗机构要对执业医师、护士等进行执业风险培训。通过法律讲座、案例分享等形式让医护人员了解医疗核心制度，明确医嘱下达及执行的要求，知晓法律的严肃性，从“我”做起，规范自己的行为，杜绝法律风险。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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