老人在无陪护病房内摔倒，护工却不见踪影……

医案说法

 Legal Popularization

学法辨是非，用法止纷争

全文共4486字，阅读大约需要14分钟

裁判要旨

被告医院明知黄某因心梗于2009年置入了5枚支架，身体基本状况差，随时有发生心源性猝死的风险，在黄某病情危重的情况下仍旧安排其居住无陪护病房，未加大对其护理级别，也并未提交证据证明要求黄某家属陪护。虽然无证据证明黄某的死亡是因被告医院的直接医疗行为导致，但被告医院在黄某住院期间已为其有偿安排了费用标准为20元/天的护工进行护理，服务内容包含“清洁卫生（含洗头、洗脸、洗澡、漱口）”等。事发时，黄某在其所住病房内卫生间洗漱时摔倒并出现呕吐，同病房人员呼叫护工，护工未第一时间到场，直到医生和护士直接进行抢救，被告医院在护工的管理上显然存在过错，应承担相应赔偿责任。

案情简介

2020年2月21日，黄某（1943年6月24日出生）因受凉后气促、咳嗽不适到被告医院住院治疗。经该院入院诊断为：1．冠心病、陈旧性心肌梗死、支架植入术后状态、心绞痛、心脏扩大、心功能Ⅲ级；2．慢性阻塞性肺疾病、肺部感染；3．肺肿瘤。该院病程记录显示其诊疗计划为：1．完善三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶、BNP、心脏彩超等检查。2．予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂、螺内酯抗心衰重构、利尿剂利尿、单硝酸异山梨酯扩冠、氨溴索化痰、多索茶碱解痉平喘、头孢美唑抗感染、银杏达莫改善微循环及维生素B12空位注射、吴茱萸空位贴敷、机械辅助排痰等对症支持治疗。患者目前血压偏低，有气促症状，暂不使用β受体阻滞剂及ACEI类药物，根据病情调整。3．患者病情重，有发生急性心肌梗死等风险，告病重，嘱低盐低脂饮食，注意休息，避免受凉感冒，戒烟酒。

2020年2月23日，黄某气促相比入院前有所好转。2020年2月23日17时54分许，黄某在其所住病房卫生间洗漱时突然摔倒。被告医院出具的病程记录中于2020年2月23日20时22分载明的“抢救记录”载明：患者于17时54分在洗漱时突发意识丧失、跌倒在地，立即将病人抬至床上，查呼之不应，口腔内可见大量食物残渣，测大动脉搏动消失，呼吸停止，考虑心跳呼吸骤停，立即启动抢救，予以开放气道，胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推，请麻醉科气管插管，心电监护示交界性逸博心律，于17：59无自主呼吸，无大动脉搏动，继续予肾上腺素1mg静推，球囊辅助通气，胸外心脏按压；至18：10患者恢复心跳，心电监护提示快速型房颤，无自主呼吸，测血压为100／60mmHg，血气分析提示严重代酸，予以碳酸氢钠静滴纠酸，患者神志未恢复，无自主呼吸，持续予以球囊辅助通气，于18：32心电监护提示室颤，立即予以心肺复苏，肾上腺素1mg静推，200J电除颤，除颤后患者心电监护仍提示室速，大动脉波动消失，考虑无脉性室速，持续心肺复苏，于18：37心电监护提示室颤，肾上腺素1mg静推，再次予以200J电除颤，患者心电监护仍提示室速，大动脉波动消失，患者持续无脉性室速，于19：45再次出现室颤，予胺碘酮300mg静推，并予以200J电除颤，患者心电监护示一条直线，无大动脉搏动，无自主呼吸，持续予以心肺复苏，于18：47再次予以肾上腺素1mg静推，患者心电监护仍为一直线，持续心肺复苏至19：10，患者心跳仍未恢复，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，约5mm大小，对光反射消失，经抢救无效宣布临床死亡。

上述抢救过程中，被告医院第一次使用的心肺复苏仪器因无法正常使用而进行了更换。当晚，被告医院即通知殡仪馆将黄某的遗体拉走，后黄某家属于2020年2月25日将黄某的遗体火化。2020年2月26日，被告医院对黄某的死亡进行了讨论，并作了死亡讨论记录，认为黄某的死亡原因为：冠心病、陈旧性心肌梗死、心源性猝死。后因黄某家属对黄某的死亡原因存在异议，遂起诉至法院。

因黄某死亡后未进行尸体解剖，对其死亡原因不明，一审法院委托的鉴定中心不予受理该案鉴定，后一审法院依法终结了鉴定程序。另查明，黄某家属为黄某在被告医院处以20元／天的标准聘请了由该院安排的护工，根据该院陪护工陪护费收费标准及服务内容表载明的内容显示，20元／天的护工陪护费标准为：“全面负责或部分协助：病人进食（含院内购买饭菜、订餐、热饭菜、就餐前准备、就餐后卫生、协助进餐或喂食、水、喂药；禁食或鼻饲者除外）；排泄（含大小便器的使用、入厕、清理大小便、便后卫生）；清洁卫生（含洗头、洗脸、洗澡、擦澡、洗脚（泡脚）、漱口、剪指（趾）甲、协助排痰、清理痰液、更换患者衣服）；全面负责：预约检查、陪检（含病人搬运）；其他（含协助翻身、肢体活动等）。”本次事故发生时，陪护人员未在场护理。

黄某家属向一审法院起诉请求：1．被告医院赔偿黄某家属医疗费5900元、死亡赔偿金199210元、丧葬费38782元、住院伙食补助费200元、交通费200元、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等10000元、精神损害抚慰金50000元，共计304292元；2．被告医院承担一审案件诉讼费用。

法院观点

一审法院经审理认为：本案系因黄某在被告医院处住院治疗疾病期间死亡产生的民事纠纷。虽然黄某的死亡并非因被告医院的直接医疗行为导致，但被告医院在黄某住院期间已为其有偿安排了费用标准为20元／天的护工进行护理，服务内容包含有“排泄（含大小便器的使用、入厕、清理大小便、便后卫生）；清洁卫生（含洗头、洗脸、洗澡、擦澡、洗脚（泡脚）、漱口、剪指（趾）甲、协助排痰、清理痰液、更换患者衣服）”，且被告医院明知黄某因心梗于2009年置入了5枚支架，身体基本状况差，随时有发生心源性猝死的风险，被告医院作为专业的医疗机构，其在为黄某家属有偿安排护工护理时在规定的服务内容范围内理应较一般病人有所细致，然事发时，黄某在其所住病房内卫生间洗漱时无任何护工在场，致使黄某在卫生间内摔倒并出现呕吐，被告医院在护工的管理上显然存在过错。同时，被告医院在对黄某实施心肺复苏过程中第一次提供的电击仪器无法正常工作，被告医院未能及时提供有效的医疗设备，亦存在过错。

另，依据国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条之规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其亲属有关尸检的规定。”以及《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。”本案中，被告医院在黄某死亡后至火化前均未向黄某家属告知尸检的规定，致使对黄某的死因无法鉴定，被告医院显然存在过错。但黄某家属作为具有完全民事行为能力的成年人，黄某的火化事宜系由其处理，其在黄某死亡后至火化前，既未就黄某的死因提出异议，亦未及时提出是否要求对黄某的死因进行尸检，致使对黄某的死因最终无法鉴定，黄某家属亦存在重大过错。因此，在划分双方责任比例时，法院结合黄某的病情病史、本案实际情况及双方的过错大小，法院酌定由被告医院对黄某的损害承担30％的赔偿责任，由黄某家属自行承担70％的责任。

关于黄某家属的各项损失，结合双方提交的证据，根据相关法律、司法解释的规定认定如下：1．关于医疗费，因无医疗费发票原件佐证，且该费用系黄某治疗自身疾病而支出的费用，故法院不予支持。2．关于死亡赔偿金，法院根据黄某死亡时的实际年龄、生活及居住情况，参照2019年度湖南省城镇居民人均可支配收入标准以及黄某家属的主张认定为39842元×5年=199210元。3．关于丧葬费，法院参照2019年度湖南省城镇非私营单位在岗职工月平均工资标准计算为77563元／年÷12个月×6个月=38781.5元。4．住院伙食补助费，该费用系黄某治疗自身疾病期间而支出的费用，故法院不予支持。5．交通费，无相应的证据佐证，不予支持。6．关于黄某家属主张的处理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费，黄某家属未提供相应的证据证明其支出上述费用的具体支出及损失情况，法院根据黄某家属处理黄某死亡后丧葬事宜的实际情况酌情认定为3000元。7．关于精神损害抚慰金，根据黄某家属因黄某死亡遭受精神痛苦酌情认定为50000元。黄某家属的上述损失合计为290991.5元，由被告医院承担290991.5元×30％=87297.45元。

故判决如下：一、限被告医院于判决生效之日起十日内赔偿黄某家属各项损失共计87297.45元；二、驳回黄某家属的其他诉讼请求。

二审法院经审理认为：被告医院对黄某入院病情了解，在黄某病情危重的情况下仍旧安排其居住无陪护病房，未加大对其护理级别，也并未提交证据证明要求黄某家属陪护。虽然无证据证明黄某的死亡是因被告医院的直接医疗行为导致，但被告医院在黄某住院期间已为其有偿安排了费用标准为20元/天的护工进行护理，服务内容包含有“排泄（含大小便器的使用、入厕、清理大小便、便后卫生）；清洁卫生（含洗头、洗脸、洗澡、擦澡、洗脚（泡脚）、漱口、剪指（趾）甲、协助排痰、清理痰液、更换患者衣服）”。事发时，黄某在其所住病房内卫生间洗漱时摔倒并出现呕吐，同病房人员呼叫护工，护工未第一时间到场，直到医生和护士直接进行抢救，被告医院在护工的管理上显然存在过错。一审法院根据案件情况及双方过错大小，酌定由被告医院对黄某的损害承担30%的赔偿责任，由被上诉人自行承担70%的责任并无不当。关于本案案由，虽因尸体已火化无法进行医疗过错鉴定，但被上诉人并非仅对护工护理一项提出异议，其对被告医院在抢救黄某期间的诊疗行为同样提出了异议，故本案案由为医疗损害责任纠纷并无不当。

故判决如下：驳回上诉，维持原判。

分析要点

1、“无陪护病房”虽能减轻患者家属陪护压力，减少病区流动人员，改善病区环境，但医疗机构仍应针对患者不同的护理级别适用不同的陪护标准，不可“无差别化”的统一标准。

本案中，被告医院对黄某入院病情了解，在黄某病情危重的情况下仍旧安排其居住无陪护病房，未加大对其护理级别，也并未提交证据证明要求黄某家属陪护。虽然无证据证明黄某的死亡是因被告医院的直接医疗行为导致，但被告医院在黄某住院期间已为其有偿安排了费用标准为20元/天的护工进行护理，服务内容包含有“排泄（含大小便器的使用、入厕、清理大小便、便后卫生）；清洁卫生（含洗头、洗脸、洗澡、擦澡、洗脚（泡脚）、漱口、剪指（趾）甲、协助排痰、清理痰液、更换患者衣服）”。事发时，黄某在其所住病房内卫生间洗漱时摔倒并出现呕吐，同病房人员呼叫护工，护工未第一时间到场，直到医生和护士直接进行抢救，被告医院在护工的管理上显然存在过错，应承担相应赔偿责任。

2、患者在医院摔倒后经抢救无效死亡，医疗机构虽未告知尸检，但患者家属作为完全民事行为能力人在患者死亡后至火化前，既未就患者的死因提出异议，亦未及时提出是否要求对患者的死因进行尸检，患者家属对鉴定不能的后果亦存在一定过错。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”

本案中，一审法院认为，被告医院在黄某死亡后至火化前均未向黄某家属告知尸检的规定，致使对黄某的死因无法鉴定，被告医院显然存在过错。但黄某家属作为具有完全民事行为能力的成年人，黄某的火化事宜系由其处理，其在黄某死亡后至火化前，既未就黄某的死因提出异议，亦未及时提出是否要求对黄某的死因进行尸检，致使对黄某的死因最终无法鉴定，黄某家属亦存在重大过错。故法院结合本案案情、双方过错大小，酌定由被告医院对黄某的损害承担30％的赔偿责任，由黄某家属自行承担70％的责任。

防范要点

1、尽管实践中医疗机构向所有死亡患者的近亲属告知尸检确有难度，但仍建议医疗机构履行相应尸检告知义务。如本案，虽然家属在患者死亡至尸体火化前未与医院发生医疗纠纷，未对患者死因提异议，但不排除家属在此后向医院维权的可能性，医院仍面临赔偿风险。

2、实行“无陪护病房”的医疗机构，应根据患者的病情危重程度、护理级别、年龄等因素建议患者及其家属是否选择以及选择什么标准的陪护服务，并充分告知相应风险及注意事项等，取得患者或其近亲属的书面同意。

3、将陪护服务进行外包的医疗机构，在签订相应外包协议时，应明确外包公司与医院之间的权利义务，尤其是发生类似纠纷时的责任划分及违约责任条款，以免疑义。同时医疗机构和外包公司也应定期给护工进行培训，提高护工的陪护服务水平，从源头上减轻因陪护不到位所导致的医疗纠纷。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

图片来源于网络