家属申请放弃治疗后患者死亡的，医院是否应告知尸检？

裁判要旨

患者系在家属要求出院并办理出院手续过程中死亡，当时患者的女儿、孙女并未对患者的死因表示异议，而且医院并无义务也无法识别并通知患者所有的近亲属。故被告医院无需就未向患者其他近亲属告知尸检承担侵权责任。

案情简介

死者汤某1与刘某系夫妻关系，汤某2、汤某3系汤某1的女儿，汤某4系汤某1的孙女。汤某1生于1934年，其于2018年3月31日到被告医院住院治疗。病历资料中出院记录中的入院诊断载明：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺性脑病；2、冠状动脉粥样硬化心脏病，缺血性心肌病，心脏扩大，心率失常，新房颤动，心功能IV级，PCI术后，冠脉搭桥术后，心脏起搏器植入术后，双侧胸腔积液；3、2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全，CKD2期；4、高血压病3级（很高危组）；5、电解质紊乱，低钾血症，高钠高氯血症；6、多发性腔隙脑梗死；7、脑梗塞后遗症期；8、帕金森病；9、前列腺增生；10、胆囊结石。入院后，被告医院对汤某1完善了相应的检查及跟进会诊、治疗。住院过程中，被告医院对汤某1的病情下发了危重、疑难病人病情告知书，告知陪护家属患者可能出现病危，可能出现急性心肌梗死、心跳骤停等并发症。汤某4在2018年3月31日中的告知书中病人家属处签名确认。

2018年4月27日，汤某3、汤某4在一份被告医院出具的手写声明中签字确认。该声明载明：患者汤某1，83岁，目前病情危重，已反复向病人家属说明病情，家属经过商量后要求出院，已反复告知出院后的后果及转院途中的风险，随时可能出现呼吸心跳骤停，危及生命，家属表示理解，愿承担相关风险，鉴字为证。2018年4月27日14时患者汤某1办理出院手续，由汤某3、汤某4具体办理。该医院认可在14时拔掉呼吸机，后续未再进行治疗，后在办理出院手续过程中，汤某1死亡，居民死亡医学证明（推断）书中载明死亡原因为多脏器功能衰竭。后于2018年7月21日进行了火化。

刘某、汤某2主张：被告医院出具了汤某1的《居民死亡医学证明（推断）书》，出具之前需要作出一系列的诊断，存在诊断的病历，医院没有提供当日14时后的相应病历，是医院隐匿了病历，据此应承担赔偿责任。被告医院则主张：2018年4月27日14时后，基于患者汤某1出院的原因，未对患者再进行救治，没有形成相应的病历，只是在死亡诊断时进行了心电图检查。庭审前，一审法院根据刘某、汤某2的申请委托了两家司法鉴定中心，均以未见尸体解剖记录，目前无法从法医病理学层面确定死亡原因为由不予受理该案。刘某、汤某2主张被告医院应该在患者汤某1死亡冰冻的七天之内告知如有争议应当予以尸检，但该医院未告知。被告医院在庭审中陈述，7天内告知是在尸体冰冻的情况下。如果没有冰冻，对死亡原因有争议的，即是在48小时之内，但双方在48小时之内没有纠纷，所以没有在48小时内进行尸检。

刘某、汤某2一审诉讼请求为：被告医院赔偿住院期间伙食补助费2700元、死亡赔偿金183490元、丧葬费35110.5元、精神抚慰金10万元，并承担本案诉讼费。

法院观点

一审法院认为：

一、经告知死亡风险后，部分近亲属书面申请放弃治疗，医院停止救治患者是否存在过错。本案中，汤某1当时年龄八十有余，医院诊断其患有高血压病3级（很高危组）、多发性腔隙性脑梗死、帕金森病、慢性肾功能不全等多种疾病，住院二十余天未见好转。针对类似汤某1病情的患者，在患脑梗死等疾病的情形下，法律不能强求他们作出合乎完全民事行为能力人的真实意思表示。医生关于患者的死亡风险判断，是基于职业判断，现无证据证明医生关于死亡风险的判断有违职业操守。本案中，是否应当继续抢救患者，是否还有救治价值，在很大程度上属于伦理判断的范畴，其近亲属最具有判断权。汤某3作为死者的女儿、汤某4作为死者的孙女，其作出放弃抢救的决定，并不违反法律规定，且无证据证明其行为违反了常识、常理、常情。因此，该医院拔掉呼吸机、放弃救治并不存在法律上的过错。

二、医院是否存在隐匿病历的情形。一审法院认为，法律不应强人所难。病历是医疗活动过程的记录，医院承认没有进行相应的医疗活动，且放弃救治是与部分近亲属沟通、协商的结果，若要求其出具相应的病历，实属于强人所难。本案中，对死亡的证明符合死亡的事实，无证据证明医院存在隐匿病历的过错，刘某、汤某2的主张不予采信。

三、医院没有向刘某、汤某2告知尸检时间，是否应承担侵权责任。本案中，死者汤某1在生前被多次下达病危通知书，结合该医院对死亡风险的告知，近亲属汤某3、汤某4的书面声明，根据生活经验判断，汤某3、汤某4对汤某1的死亡已具有合理预期。汤某1的死亡场所在医院，但系在医疗活动结束之后。从某种意义上讲，双方形成终止医疗服务的合意后，除非法律、法规另有规定，否则医院的合同义务即消灭。医患双方信息不对称是客观存在的，根据诚实信用原则，医院有一定程度的尸检提示义务，但该义务不能被无限扩大，其范围应限于医疗服务合同履行过程中和法律、法规明确规定的范围。本案中，现无证据证明汤某3、汤某4对死因有异议，同时医院并无义务识别并通知患者所有的近亲属，结合医院的死亡风险提示，可以认定医院遵循了诚信原则、履行了合同义务。若刘某、汤某2对死因有异议，并非没有注意义务。现无证据证明尸体冻存7天后就完全无法检查出死因，而本案中尸体保存了两个多月时间后再火化，自始未进行尸检活动。综上，无论是从医院的义务着眼，还是从刘某、汤某2疏于注意的过错出发，均可认定司法鉴定申请不被受理的原因不能归责于该医院。况且，即便司法鉴定机构受理申请，也不一定能认定医疗行为存在过错，毕竟汤某3、汤某4的行为是较为符合社会公众一般预期的。

遂判决：驳回刘某、汤某2的诉讼请求。案件受理费1821元，由刘某、汤某2负担。二审法院予以维持。

分析要点

1、经告知死亡风险后，部分近亲属书面申请放弃治疗，医院停止救治患者，不存在法律上的过错。

《民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”

本案中，被告医院针对患者的实际病情做出死亡风险判断，并未违反职业操守。上述规定也并未明确医院须向患者“所有”的近亲属告知并取得同意，医院也并无义务识别并通知患者所有的近亲属。汤某3作为死者的女儿、汤某4作为死者的孙女，其作出放弃抢救的决定，并不违反法律规定，且无证据证明其行为违反了常识、常理、常情。因此，被告医院拔掉呼吸机、放弃救治并不存在法律上的过错。

2、患者在部分近亲属放弃治疗并办理出院手续过程中死亡，在该部分近亲属当时并未对患者死因表示异议的情况下，医院无需就未向其他近亲属告知尸检事宜承担侵权责任。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”第二十六条第一款规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”

本案中，患者在生前被多次下达病危通知书，结合被告医院对死亡风险的告知，近亲属汤某3、汤某4的书面声明，根据生活经验判断，汤某3、汤某4对患者的死亡已具有合理预期。现无证据证明汤某3、汤某4对死因有异议，而且医院并无义务也无法识别并通知患者所有的近亲属，故被告医院无需就未向刘某、汤某2告知尸检事宜承担侵权责任。

防范要点

1、尸检告知最好以书面形式进行。《基本医疗卫生与健康促进法》与《民法典》虽规定医院告知尸检不以书面为要件，但建议医疗机构仍应尽量采取书面告知的形式，以免发生纠纷时因举证不能而承担不利后果。

2、明确“近亲属”范围，以免告知对象错误。《民法典》第一千二百一十九条规定的告知对象为患者或其近亲属，第一千零四十五条规定的近亲属的范围为：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。医院虽无义务识别并通知患者所有的近亲属，但在进行死亡风险告知等重大事项告知时，建议尽可能通知两位以上近亲属，并取得其同意。

3、放弃治疗关乎患者的重大生命健康利益，因此，患者放弃治疗或坚持继续治疗的意思表示应首先得到尊重，患者的决定权是第一位的。

4、近亲属放弃或同意放弃治疗的前提是患者不能做出有效的意思表示，如患者为未成年人、精神患者、植物人、脑死亡者或永久性昏迷者。医院除取得患者近亲属书面同意放弃治疗之外，还应在此前充分告知患者近亲属关于患者的死亡风险、病情变化、预后等情况，让患者近亲属在充分知情的情形下，自愿决定是否放弃治疗并承担相应后果。同时，医院还应保留关于患者病情、治疗方式、预后、放弃治疗的转归、出院后注意事项等的书面沟通记录，以免疑议。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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