鉴定意见为1人护理，法院为何改判2人护理？

宋某与被告医院医疗损害责任纠纷，某市中级人民法院于2016年10月28日作出（2015）X民终字第99号民事判决，现已生效。该判决确定：1．被告医院应当对宋某的损害后果承担全部赔偿责任；2．对宋某的护理费、营养费计算至2017年10月13日，医疗费、住宿费、交通费等其他费用计算至2015年10月14日。后宋某就2015年10月15日至2017年12月21日期间的医疗费、交通费、住宿费等费用诉至一审法院，要求被告医院承担给付责任，一审法院已依法作出判决并已生效。

根据宋某提交证据显示2017年12月21日至2019年12月21日的医疗费共计105362.51元，交通费共计18248.49元，住宿费、料理机费、尿不湿费、复印费等共计67625.76元。本案在一审审理过程中，宋某申请对其伤残等级、护理依赖程度、护理人数、护理期限进行鉴定，并支付了鉴定费4650元。

鉴定意见为：1．被鉴定人宋某脑性瘫痪致四肢瘫评定为壹级伤残；2．被鉴定人宋某为完全护理依赖程度，护理人数评为1人，护理期为生存期护理依赖。

宋某对护理人数为1人的鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭作证，鉴定人出庭产生费用300元，已由宋某支付。被告医院对护理人数为1人的鉴定意见没有异议，对其他鉴定结果均有异议，但未说明理由。鉴定人张某出庭作证，并对护理人数为1人的鉴定意见作了说明：1．根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员原则上为一人。只有被护理人员需要时刻陪护，一个人不足以完成护理工作的，才考虑两人护理。本案中，原告只是护理级别比较高，护理强度比较大。2．护理就是维持被护理人的生命，包括吃住行，宋某是否属于随时可能发生抽搐癫痫，发生抽搐癫痫的持续时间、频率等需要相关医疗证明，宋某不属于护理人员离开就会发生抽搐癫痫的情况，所以宋某的情况护理人员是可以离开的，而不是护理人员离开就有问题。

本案在一审审理过程中，宋某于2018年9月30日、2019年10月21日先后两次提出先予执行申请。被告医院已先予支付宋某18万元。宋某一审诉讼请求为：判令被告医院支付2017年12月21日至2018年8月31日期间的医疗费、交通费、住宿费等费用共计62006.88元，支付2018年9月1日至2019年8月4日期间的医疗费、交通费、住宿费等费用129229.88元，支付2017年10月13日至2020年4月13日的营养费45650元；支付残疾赔偿金664320元，护理费2628000元，精神损害抚慰金100000元。

一审法院经审理认为：对某司法鉴定中心作出的鉴定意见书予以采信。宋某伤残等级为壹级，伤残赔偿金为664320元（33216元／年×20年）。因被告医院在本次诊疗活动中存在重大过错，鉴于宋某壹级伤残的严重后果，酌情核定宋某的精神损害抚慰金为50000元。宋某为完全护理依赖，护理人数为1人，护理期限为生存期护理，其护理费已计算至2017年10月13日，同时宋某现系儿童，身体健康状况会随着成长的过程发生变化，故对其护理费从2017年10月14日起暂计算至2025年10月13日，参照2019年居民服务、修理和其他服务业平均工资39249元，共计313992元（39249元／年×8年）。至于2025年10月13日之后护理费的认定，届时，当事人可根据宋某的实际情况进行协商或者另行主张权利。

对宋某 2017年12月21日至2019年8月4日期间产生的医疗费105362.51元，交通费18248.49元，住宿费、料理机费、尿不湿费、复印费等共计67625.76元，宋某提供了票据，予以确认。关于宋某主张的营养费，因其病情严重且特殊，需要补充营养，故对其营养费酌情核定为30元／天。因宋某营养费已计算至2017年10月13日，故从2017年10月14日计算至2020年4月13日，共计913天，营养费总计27390元（30元／天×913天）。

上述费用总计：1246938.76元，扣除被告医院先予支付的18万元，还应支付宋某1066938.76元。一审法院遂判决：被告医院于判决生效之日起十五内赔偿宋某残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金、医疗费、交通费、住宿费、营养费、料理机费、尿不湿费、复印费共计1066938.76元；驳回宋某的其他诉讼请求。

二审法院经审理认为：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，虽然鉴定意见明确对宋某的护理人数为1人，但综合鉴定人员出庭对确定宋某护理人数标准的陈述，鉴定机构作出1人护理的鉴定意见是基于宋某不符合时刻陪护、同时需要2人陪护、不存在离开即发生抽搐或癫痫的情形，没有考量宋某睡觉期间的护理需求。宋某的进食，修饰，更衣，理发、洗澡、剪指甲，整理个人卫生，大小便始末、外出行走，睡眠，服药，使用日常生活用具等日常生活自理能力均为零分，护理依赖程度为完全护理依赖。根据宋某的相关诊疗记录，其被诊断为脑性脑瘫、癫痫等。脑瘫疾病的常见症状为肌张力和姿态异常，而对异常姿势反射存在者的异常姿势的抑制，才能保证脑瘫患儿重新获得正常运动功能。加之上诉人所提交的证据，也证明宋某进行康复治疗过程中也不能离人陪同。因此，根据宋某的病情需要，其不仅需要日常生活中的护理，还由于异常姿势发生后的及时抑制、癫痫发作时间的不确定性而需要不离人的观察与陪护，以便及时处理各类突发情况，在此情况下仅考虑1人护理，并不能保障其实际需要，其护理人数确定为2人更为适宜，对上诉人的该上诉意见予以支持。故对宋某从2017年10月14日起至2025年10月13日的护理费，调整为313992元ｘ2人＝627984元。

宋某提出本案一审法庭辩论结束于2020年5月9日，应当参照2019年度某省人均可支配收入36,154元/年计算伤残赔偿金723,080元。首先，法院判决不能超出当事人的诉讼请求。上诉人诉请的残疾赔偿金额即为一审判决金额，即664,320元，上诉人在一审法庭辩论终结前并未对该项诉求予以变更，一审根据上诉人的诉讼请求作出判决并无不当。其次，在此前的司法实践中，我省各级法院一般以省高院民一庭转发的“某省年度居民人均收入和消费性支出以及就业人员平均工资等统计数据”作为审理人身损害赔偿案件确定赔偿标准的依据，2019年度有关统计数据省高院于2020年6月28日印发，印发时间在一审判决后，一审法院根据2018年相关统计数据确定赔偿标准并无不当。对上诉人的该上诉主张不予支持。

故判决如下：一、维持一审判决第二项，即驳回宋某的其他诉讼请求；二、变更一审判决第一项为被告医院于本判决生效之日起十五内赔偿宋某残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金、医疗费、交通费、住宿费、营养费、料理机费、尿不湿费、复印费共计1380930.76元。

１、护理人数的确定除参考鉴定意见外还应考虑患者实际情况。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2020年修正）》第八条第二款规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”

本案中，鉴定意见虽明确护理人数为1人，但二审法院认为鉴定机构作出该鉴定结论是基于宋某不符合时刻陪护、同时需要2人陪护、不存在离开即发生抽搐或癫痫的情形，没有考量宋某睡觉期间的护理需求。而根据宋某的病情需要，其不仅需要日常生活中的护理，还由于异常姿势发生后的及时抑制、癫痫发作时间的不确定性而需要不离人的观察与陪护，以便及时处理各类突发情况，在此情况下仅考虑1人护理，并不能保障其实际需要，其护理人数确定为2人更为适宜。

2、诉讼中原告若需要变更残疾赔偿金等赔偿标准的，至少应在一审辩论终结前提出。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二百三十二条规定：“ 在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。”

程序正义实质上是指裁判过程的公平以及法律程序的正义。司法实践中，程序正义同样不容小觑，如一方未在规定期限内增加、变更诉讼请求、提出反诉的，另一方可进行抗辩，法院一般也会主动审查。如本案中，宋某在一审法庭辩论终结前并未提出要变更残疾赔偿金的标准，二审法院可驳回宋某的该项上诉请求。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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