手术操作不当致患者肠穿孔，医院承担主要责任

2018年5月21日莫某因备孕，欲行子宫肌瘤消融治疗,遂至被告医院介入医学科住院，经盆腔磁共振辅助检查，结果为：1、（考虑）子宫底黏膜下肌瘤；2、盆腔少许积液。5月23日莫某向该科副主任医师表示自愿选择行消融治疗，术前检查无手术禁忌症，莫某及家属在手术同意书签字。当日16时至17时25分该院对莫某静脉全麻+腹横筋膜麻醉下，实施超声引导下子宫肌射频/微波消融术+穿刺活检术。

手术过程为：经外周静脉推入造影剂后，消融前造影显示壁间病灶内见少许散在点状增强，宫腔内病症未见造影剂填充。麻醉生效后，在超声引导下左下腹择点予利多卡因局部麻醉，超声监视下将穿刺针套导丝直入左下腹，有轻微突破感后进导丝，退穿刺针，延导丝将腹腔引流管直入左下腹，置管深度15cm，注水100ml后见肠管扩张，立即回抽出40ml黄色带有絮状物液体，固定引流管，另一端接引流袋。超声择点，左下腹偏内再次行腹腔置管，顺利置管后注生理盐水400ml，盆腔注水后超声下示子宫于肠道间有液性暗区分离。超声下射频/微波消融治疗，退针后行阴道检查，未见出血及烫伤，考虑第一根腹腔引流管置入肠道，请胃肠外科台上会诊，建议暂不拔两根腹腔引流管，先行置管内CT造影检查后再进一步处理。

19时46分胃肠外科会诊，意见：根据手术过程及置引流管引流情况，考虑肠管损伤可能性大。建议：作置管造影，保持引流管的通畅并了解引流量及引流物性质；密观病人腹部情况，随时做好开腹手术准备，可暂史、诊断明确，现立即行肠CT造影检查，明确患者肠道损伤部位，若为大肠损伤，肠道细菌及大便多，易造成腹膜炎、中毒性休克等严重并发症，为保证患者生命安全，减少并发症，急诊行肠造瘘手术。若为小肠损伤，可密切观察患者生命体征、血象、腹部体征及腹痛情况，积极保守治疗下，争取择期进行肠修补。

21时30分CT造影示肠损伤部位为降结肠。按会诊意见行急诊剖腹探查术。该院经与患者家属及患者沟通病情，同意手术，术前上胃管、补液等准备，联系手术室接急诊手术。22时20分至5月24日00时25分，该院对莫某实施剖腹探查，降结肠造口术。术后诊断：急性弥漫性腹膜炎；降结肠穿孔；子宫粘膜下肌瘤微波消融术后。术中见腹腔浑浊液，量约300ml，聚集下腹，顺消融术中腹腔置管探查，见置管穿入降结肠，管端位于降结肠腔，穿孔直径2mm，穿孔处见肠液外溢。游离降结肠、乙状结肠，于穿孔处近端使用直线切割闭合器离断肠管，近端拖出于左下腹单口造瘘，逐层关腹。术后转重症医学科予以重症监护，常规护理，暂禁食，密观。完善相关检查，抗感染治疗；抑酸护胃，镇痛；补液、营养支持。5月25日莫某转入胃肠外科予以胃肠外科常规护理、抗感染治疗、补液、营养支持等治疗。6月16日莫某办理出院手续。出院诊断为：急性弥漫性腹膜炎；降结肠穿孔；子宫粘膜下平滑肌瘤射频消融术后。出院医嘱：易消化饮食；半年至1年后返院行结肠造口回纳术；不适随诊。

2018年12月5日莫某为行结肠造口肠还纳术继续到被告医院科胃肠外科住院治疗，出院诊断：1、关闭结肠造口术后吻合口瘘；2、关闭结肠造口手术后切口。

2019年4月2日莫某诉至一审法院，请求：1、判令被告医院向莫某赔付各项损失492742.95元；2、本案的诉讼费用由被告医院负担。

2020年10月10日某司法鉴定中心经一审法院委托出具《司法鉴定意见书》，分析说明主要载明为：……腹腔穿刺术是临床诊疗中常见技术手段，科学出版社《医疗纠纷的鉴定与防范》中指出，院方在进行诊疗时，应预见到患者可能发生的危险情况并尽到该危险的回避义务；《指南》的治疗操作流程中指出，手术时，穿刺入路应绝对避开膀胱、肠道、网膜、大血管等。但本例中，院方不慎将第一根穿刺针穿入肠道，在手术操作上未尽到预见及回避义务，存在过错……

鉴定意见为：（一）被告医院对莫某的诊疗行为存在不足，与莫某损害后果具有因果关系，医方过错为主要原因。（二）莫某因超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术致降结肠穿孔行结肠造瘘术治疗，相当于《人体损伤致残程度分级》八级伤残……

一审法院经审理认为：本案莫某为备孕自愿选择子宫肌瘤消融治疗，院方在进行诊疗时，应预见到患者可能发生的危险情况并尽到该危险的回避义务，手术时，穿刺入路应绝对避开膀胱、肠道、网膜、大血管等。本案中，虽然院方在手术前履行了相关的告知及检查义务，但在手术时不慎将第一根穿刺针穿入肠道，在手术操作上未尽到预见及回避义务，存在过错，对此被告医院的诊疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，一审法院对鉴定机构作出的被告医院的过错为主要原因的鉴定意见，依法予以采纳。综合被告医院的诊疗过程、过错程度以及超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术的复杂程度等因素，一审法院酌定被告医院承担莫某医疗损害后果80%的赔偿责任。故判决：一、被告医院于判决生效之日起十日内给付莫某医疗损害赔偿款315643.55元；二、驳回莫某的其他诉讼请求。

二审法院予以维持。

1、医方手术操作不当造成患者损害的，应当承担相应赔偿责任。

《民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

本案中，莫某作为患者在被告医院住院治疗，双方形成医疗服务关系，被告医院负有提供安全医疗服务之义务。被告医院在手术时不慎将第一根穿刺针穿入肠道，在手术操作上未尽到预见及回避义务，该过错与莫某的损害后果存在因果关系，应承担相应责任。

2、《手术同意书》不是医院的“免责书”。

《民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

本案中，莫某在签署手术知情同意书时已被医院告知“经皮微博视频/消融治疗有可能出现肠瘘，可导致腹膜炎、败血症，必要时需要开腹手术及肠管造瘘等治疗”，并“愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症等不良后果”。但是，并不能据此而认为医方可“免责”。实践中，手术出了问题，医方是否应承担责任，关键看其有无过错，并且该“过错”与“不良后果”之间有无明确的“因果关系”，而不在于患者是否在《手术同意书》上签字同意。本案中，一审法院综合被告医院的诊疗过程、过错程度以及超声引导下子宫肌瘤射频/微波消融术的复杂程度等因素，认定医方应承担80%的责任。

3、“注意义务”是侵权责任的核心要素，是界定医方过失的基准。

生命健康权是公民最大的利益，因此，法律赋予医务人员比其他行业的工作人员更高的注意义务。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中应具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。

我国《民法典》第一千二百二十一条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《基本医疗卫生与健康促进法》第四十三条则规定：“医疗卫生机构应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医 学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗，加强医疗卫生安全风险防 范，优化服务流程，持续改进医疗卫生服务质量。”因此，诊疗活动中医务人员过错的界定以“注意义务”为评判标准，具体包括结果预见义务和结果避免义务。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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