医院的诊断依据不足，法院怎么判？

2016年10月1日至2016年10月18日，樊某在被告医院神经内科住院治疗。2016年11月30日，樊某因发生交通事故被送往被告医院进行治疗，共8天。而后于2016年12月8日至2016年12月12日在被告医院中医科住院4天。其中，樊某于2016年11月30日至2016年12月8日在被告医院骨科住院治疗的出院诊断中，记载有“阿尔茨海默氏病(早老性痴呆)”。

2019年9月12日，樊某向一审法院提交鉴定申请，请求对是否有阿尔茨海默证进行鉴定，一审法院委托鉴定机构进行鉴定。2019年6月25日，某司法鉴定中心出具不予受理告知书，载明其于2018年4月16日出具的第XX号司法鉴定意见书鉴定意见为：被鉴定人诊断脑外伤所致精神障碍、被鉴定人目前的精神障碍与其受道路交通事故存在直接因果关系、被鉴定人目前的精神伤残程度应当评定为三级、护理依赖程度为大部分护理依赖……鉴于贵单位本次委托事项与我机构出具的第XX号鉴定意见是否能被采信存在直接关联，致使这种复杂情况超出我机构的鉴定能力，对此次委托事项不予受理。后经本院多方咨询，本次申请事项不在鉴定范畴，没有能接受本次鉴定事项的机构。

另查明，樊某2016年10月1日至2016年10月18日因CO中毒在被告医院神经内科住院期间，10月6日的MRI诊断报告单的诊断结论为：1.双侧基底节区异常信号,考虑为中毒性脑病；2.脑内多发缺血灶；3.脑动脉硬化。10月7日的CT诊断报告单的诊断结论为：1.左侧颞顶部硬膜下出血;2.蛛网膜下腔出血;3.左侧基底节区、右侧侧脑室体旁腔梗;4.左侧枕叶、双侧顶叶病理性钙化灶。10月18日的出院记录中的诊断结论为：1.C0中毒性缺血缺氧性脑病；2.高同型半胱氨酸血症。上述诊断当中没有关于阿尔茨海默氏病的记录。根据樊某2016年11月30日至2016年12月8日因发生交通事故在被告医院骨科住院的住院病案显示，病程记录中无关于神经系统的相关检查。骨科医师在2016年12月1日请求神经内科会诊以明确诊断、协助诊治以及有无手术禁忌，该次会诊未作出樊某患有阿尔茨海默氏病的诊断。被告医院于2016年12月8日的医患沟通记录中作出樊某患有阿尔茨海默氏病的诊断，并将该诊断记载于出院时的医患沟通记录、出院记录及住院病案首页。

原告遂诉至法院，请求：1.判令被告医院将樊某住院病历中阿尔茨海默氏病(早老性痴呆)错误的记载予以删除;2.判令被告医院承担本案诉讼费用。

一审法院经审理认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供相应的证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明其事实主张的应当承担不利后果。樊某请求被告医院将其住院病历中阿尔茨海默氏病（早老性痴呆）的记载予以删除，但樊某所提交证据不能证明其诉请具有事实及法律依据，故一审法院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回樊某的诉讼请求。

二审法院经审理认为：对于樊某是否患有阿尔茨海默氏病这一待证事实，樊某作为患者仅需证明其与被告医院成立医疗服务合同关系即可，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、第九十一条第（一）项之规定，樊某对于其不患有阿尔茨海默氏病这一消极事实无需承担举证责任，而被告医院应当对反驳对方诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明，且被告医院作为专业的医疗机构也应当对于其诊断的依据及履行医疗服务是否适当加以证明，故本案举证责任应分配给被告医院。一审法院将举证责任分配给樊某一方，显属不当，本院予以纠正。

被告医院称其对樊某在骨科住院期间作出阿尔茨海默氏病的诊断主要依据的是樊某于2016年10月1日至2016年10月18日在被告医院神经内科住院期间所做的MRI及CT检查。这两次检查当中关于樊某存在双侧侧脑室、第三脑室扩大，脑沟加深，脑池增宽，左侧基底节区、右侧侧脑室体旁见斑点状低密度影等征象描述符合阿尔茨海默氏病的影像学特征，加之樊某在住院期间存在查体不能合作、左手震颤等符合阿尔茨海默氏病临床表现的症状，故作出了其患有阿尔茨海默氏病的诊断。本院认为，首先，樊某于2016年10月1日至2016年10月18日在被告医院神经内科住院期间所作的MRI和CT诊断报告单并未作出樊某患有阿尔茨海默氏病的诊断结论。被告医院所提交的《神经病学》关于阿尔茨海默病的节选当中有关诊断与鉴别诊断一节中记载：“阿尔茨海默病的临床诊断一般是依据患者详细的病史、临床症状、精神量表检查等。症状标准：1)符合器质性精神障碍的诊断标准;2)全面性智能性损害;3)无突然的卒中样发作,疾病早期无局灶性神经系统损害的体征;4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致;5)下列特征可支持诊断但非必备条件:①高级皮层功能受损,可有失语、失认和失用;②淡漠、缺乏主动性活动,或易激惹和社交行为失控;③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作;④有躯体、神经系统影像学检查证据。”据此，虽然樊某存在一些符合阿尔茨海默氏病的临床表现及影像学特征，但这些特征可支持诊断但非必备条件，故被告医院依据临床表现及影像学特征作出阿尔茨海默氏病的诊断不当。其次，阿尔茨海默氏病属神经系统疾病，根据樊某在骨科住院期间的病程记录，被告医院并未对樊某作任何神经内科的相关检查。此外，骨科医师在2016年12月1日请求神经内科会诊的内容也仅限于协助骨科诊治，明确有无手术禁忌，此次会诊为樊某在骨科住院期间神经内科医师所作的唯一一次会诊，且并未作出樊某患有阿尔茨海默氏病的诊断。综上，被告医院在患者樊某无阿尔茨海默氏病病史，亦未作相应神经系统检查的情况下，仅依据樊某前序住院期间所作检查的征象表现作出其患有阿尔茨海默氏病的诊断显属不当，且被告医院所提交的证据不能证明其为樊某提供了适当的、符合相关诊疗规范的医疗服务，应当予以纠正。

综上所述，樊某的上诉请求成立，本院予以支持。故判决如下：“一、撤销一审民事判决；二、被告医院于本判决生效十日内删除樊某住院病历中关于阿尔茨海默氏病的相关记载。”

1、医方涉嫌“诊断不当”时的举证责任分配。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外……”第九十一条规定：“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任……”

本案中，樊某前往被告医院就诊，被告医院为其提供医疗服务，双方之间形成医疗服务合同关系。樊某认为其在被告医院骨科住院期间，医院作出的诊断不当，应当删除病历当中关于阿尔茨海默氏病（早老性痴呆）的记载。作为樊某来说，其仅需证明双方医疗服务合同关系的存在即可，对于其不患有阿尔茨海默氏病这一消极事实则无需承担举证责任。依据上述规定，被告医院应当对反驳对方诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明，且被告医院作为专业的医疗机构也应当对于其诊断的依据及履行医疗服务是否适当加以证明，故本案举证责任应分配给被告医院。

2、“诊断不当”导致病历书写不符合规范的司法处理。

《病历书写基本规范》第三条明确规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。本案中，被告医院在患者樊某无阿尔茨海默氏病病史，亦未作相应神经系统检查的情况下，仅依据樊某前序住院期间所作检查的征象表现作出其患有阿尔茨海默氏病的诊断显属不当，且被告医院所提交的证据不能证明其为樊某提供了适当的、符合相关诊疗规范的医疗服务，故被告医院应在原告的病历中删除相应诊断记录。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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