告知不全埋隐患，医院担责冤不冤？

2007年7月20日，原告王某因患先天性心脏病以“爱心2008”项目资助入住被告处接受诊疗服务，入院检查显示于胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅲ／6级柔和祥杂音，心脏扇扫示先天性心脏病房间隔缺损。入院诊断为：先天性心脏病；房间隔缺损，肺动脉高压（高度）。2007年7月27日手术讨论记录记载，患者王某无明显手术禁忌症，家长要求手术，手术方式ASD封堵术。2007年7月30日，原告在局部麻醉下实施了房间隔封堵术，住院治疗14天，于2007年8月3日出院，出院诊断：先天性心脏病；房间隔缺损；肺动脉高压（高度）。

2008年10月23日，原告以房间隔缺损术后，活动后胸闷、气短1年，加重2月入住被告处进行治疗，入院诊断：房缺封堵术后，三尖瓣中度返流，重度肺动脉高压，住院治疗18天，于2008年11月10日出院，出院医嘱继续口服西地那非片降低肺动脉压，间断吸氧。2010年3月25日，原告以先天性心脏病入住B医院治疗。入院诊断：先天性心脏病，房间隔缺损封堵术后，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅱ级。据病历记载，原告入院后完善各项检查，给予强心、利尿、降低肺动脉压力等对症治疗，因原告肺动脉压力仍较高，未进行手术治疗，于2010年4月1日出院。2013年1月20日，原告以房间隔封堵术后5年，活动后口唇发绀入住被告医院，经诊断为：房间隔缺损介入封堵术后肺动脉高压（重度），被告为原告实施吸氧、降肺动脉压治疗，原告住院至今。据病历记载，原告曾多次就诊B医院，但未予治疗。原告认为，被告本不应该对原告行房间隔缺损封堵术，其行为加重了原告的人身健康损害后果，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告各项损失共计3690973.16元。

鉴定意见为：

“患者2007年7月21日行超声心动图检查示房间隔缺损约22.8mm，肺动脉增宽，肺动脉压92.1mmHg，符合先天性心脏病房间隔缺损合并重度肺动脉高压之诊断。患者先天性心脏病变为单纯房间隔缺损，因心房压力较低，房缺造成的左向右分流对肺血管床损害有限，肺动脉高压往往出现时间比较晚，患者2007年就诊时已达到重度肺动脉高压之程度，其肺动脉高压病变需考虑特发性肺动脉高压之情形。审查患者2007年住院病历，查体及检查显示，不属于房间隔缺损封堵术禁忌症，具有行该手术治疗的相对指征。但手术近期效果虽可改善心脏分流现象，而远期效果难以解决肺动脉高压病情加重的可能性，此类患者即使进行了房间隔缺损的处理，其肺动脉高压病情仍可能继续进展，因肺动脉压进一步增高，而原有的房间隔缺损出口已被封闭，增加了右心负担并促进肺动脉高压的进展。

故本案患者病情仅给予房间隔缺损封堵手术治疗未必能达到治疗疾病或缓解肺动脉高压病情之作用，需结合临床观察活动后呼吸困难程度及肺动脉压检测结果辅以降肺动脉压药物治疗。需指出，患者病情就医时已丧失最佳治疗时机，病情自然发展已对心脏造成伤害性影响，不接受临床治疗则具有加重病情，危及生命以及缩短生存期的危险；但予以手术治疗虽可能短期内改善其生活质量、延长生存期，但后续依赖昂贵降肺动脉压药物治疗所产生的经济负担是患者需面对现实问题。故对患者在病情已发展至严重阶段就医之情形，临床医学治疗具有困惑和矛盾的难题，也说明医院需与患者方多加沟通，在充分征得患者理解和同意的基础上开展诊疗行为。审查病例资料，医院2007年为患者行房间隔缺损封堵术，知情同意书未见对其肺动脉高压病情特点、术后病情不缓解并有可能加重、有可能需依赖昂贵降肺动脉压药物治疗的风险的告知，不符合医疗法律有关知情告知的规定，存在一定医疗过错。依据现有病例记载的患者后续临床表现表明该手术未能缓解患者肺动脉高压病情，且呈进一步加重，须依赖药物治疗现状”。鉴定意见为：“医院方对患者王某的诊疗行为存在知情告知方面的医疗过错，该医疗过错使王某未能了解其病情治疗的复杂性和两难性及后续昂贵药物治疗的经济负担”。

一审法院认为，原告王某于2007年入住被告医院处就诊，经诊断为先天性心脏病房间隔缺损＋重度肺动脉高压，其病情在临床上不属于房间隔封堵术禁忌症，被告对原告实施手术前，没有对原告进行充分、明确、个体化告知，使得原告未能进一步了解该手术可能近期改善心脏血液分流现象，但对于肺动脉高压病情难以起到解决或改善作用，手术后可能症状不缓解并可能进一步加重及需依赖昂贵降肺动脉压药物维持治疗的风险。原告自2013年住院至今，需靠药物治疗缓解降肺动脉高压，产生昂贵医药费。原告自行房间隔缺损封堵术后，目前需依赖药物进行治疗，由于被告未尽到相应的告知，导致原告产生高额医药费应由被告承担。但从手术治疗的效果上，延长了原告的生存期，鉴于因被告的知情告知方面医疗过错，侵犯了原告的选择权，故对原告产生的高额医药费，结合被告的过错、医疗风险的分担，本院确定被告对原告产生医疗费承担80%的赔偿责任。

故判决：一、被告医院于本判决生效之日起五日内支付原告王某医药费、营养费、精神抚慰金共计269971.13元；二、驳回原告王某的其他诉讼请求。二审法院予以维持。

1、患者接受医疗卫生服务，依法对医疗费用、手术风险享有知情同意的权利，医方未告知患者术后会产生的风险及或需高额费用进行后续治疗的风险，侵犯了患者的选择权。

《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条规定“公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗卫生人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。法律另有规定的，依照其规定……”首次将“医疗费用”纳入医疗告知的法定事项之一。

本案中，依据上述规定，被告医院在手术时未能充分、详尽的告知王某手术后会产生的风险及或需高额费用进行后续治疗，从而使王某术后现需依靠药物治疗并产生高额的药物治疗费用，法院根据被告医院的知情告知方面医疗过错，侵犯了王某的选择权，故法院结合过错、医疗风险的分担，确定被告医院对王某今后三年的医疗费用承担80%的赔偿责任。对于后续发生的费用，王某可另行主张。

2、“侵害患者知情同意权责任纠纷”已作为单独的民事案由，医务人员要“全面、及时、具体”的履行医疗告知义务，以切实尊重患者的“知情同意权”。

依据《民事案件案由规定》，二级案由“医疗损害责任纠纷”下设有三级案由“侵害患者知情同意权责任纠纷”，进一步明确了“患者知情同意权”系医疗损害责任侵害的客体之一。

《民法典》第1219条在医务人员的说明义务上，较《侵权责任法》增加了“具体”的要求，同时将“书面同意”修改为“明确同意”，即“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意……”上述立法上的改变，实质上是进一步强化了医务人员的告知义务，以遏制医务人员履行告知义务时流于形式，从而实质性的保障患者的知情同意权。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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