医方过错与患方损害无因果关系，医方要不要担责？

患者于2009年2月18日出生，出生后发现骶尾部皮肤凹陷，于2009年6月5日入住A医院。入院时专科体查：患儿骶尾部皮肤可见锥形凹陷，局部皮肤颜色正常，无毛发生长，双下肢肌力基本正常，大便1-2次每日，小便未发现异常。入院诊断为：1、脊髓栓系综合征；2、椎管内脂肪瘤。2009年6月9日A医院对患者行腰骶部脂肪瘤切除、脊髓栓系松解、脊膜修补术。2009年6月29日患者出院，出院情况为背部伤口敷料干洁固定，伤口愈合，大便8次每日，每次量少，小便未发现异常，双下肢活动正常；出院诊断为脊髓栓系综合征、椎管内脂肪瘤。患者出院后于2009年7月31日、9月13日至A医院门诊复查。2009年至2013年患者先后6次因上呼吸道感染和尿路感染等常规疾病到B医院就诊。2013年10月17日，患者因“大小便失禁4年余”至C医院就诊，2013年10月21日该院对患者行“人工体神经内脏神经吻合术+脊髓栓系松解术+椎管扩大减压术”，术后予抗炎、止痛、补液等对症治疗为主。2013年11月6日出院，出院诊断为：神经源性膀胱；脊髓栓系综合症；左足高弓内翻畸形；脊髓脊膜膨出术后。原告认为A医院、C医院的诊疗行为存在过错，故诉至法院，请求：A医院、C医院连带赔偿患者各项损失1524391元并承担本案诉讼费。

2017年10月9日，某司法鉴定中心经法院委托作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1、A医院在诊疗过程中未尽到全面的说明义务和告知义务，但与患者术后4年出现的“大小便失禁、双下肢肌力减退”等无明确相关性，与目前损害后果无关。……3、C医院在手术过程中未尽到高度注意义务和全面的诊疗义务，其医疗过失行为在一定程度上加重了患者损害后果，影响其预后。其医疗过失行为与目前不良后果（大小便失禁、双下肢肌力下降等）存在一定关联性。其医疗过失行为在本次事件中系轻微因素（或作用）。4、患者伤残程度评定为一处三级伤残和一处四级伤残。出院后长期需要护理，属大部分护理依赖。”

重审法院经审理认为：本案中唯一的鉴定结论为某司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，但该《司法鉴定意见书》在某省某市中级人民法院作出的本案发回重审裁定书中以“该鉴定结论明显缺乏依据”为由被予否认。本院在重审过程中委托三所鉴定机构进行重新鉴定但均被退回，无法做出新的鉴定意见。法院虽不能完全依赖司法鉴定意见，但亦应尊重科学，尊重知识、尊重专业。故在目前无新的鉴定意见的情况下，应以已有的鉴定结论为基础，考虑患者的自身原因或者个体差异等固有因素对损害结果发生形成一定的影响，结合审理查明的事实综合予以判断。

关于A医院的责任承担问题，本院认为，法律、行政法规、规章以及诊疗规范是医疗机构和医护人员的工作依据和指南，医疗机构和医护人员在自己的业务活动中应当掌握并遵循规定，以确保其行为的合法性。根据《司法鉴定意见书》的分析，A医院及医务人员存在违反法律和上级卫生行政主管部门规范性文件的行为，符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条（一）项之情形，虽《司法鉴定意见书》认为A医院推定的过错与患者的损害后果之间“无明确相关性”，但根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”的规定，A医院所提交的证据不能证明自己没有过错，本院对某司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》中对A医院的鉴定意见不予采纳，确定A医院应对患者的损害承担侵权责任。

关于C医院责任承担问题，《司法鉴定意见书》认为，患者在C医院诊疗过程中，医方在手术过程中未尽到高度注意义务，未采取术中使用显微镜、神经电生理监测等相应的措施预防或减少并发症的发生，存在医疗过失行为，其医疗过失行为在一定程度上加重其损害后果，与目前患者出现的大小便失禁、双下肢肌力下降等不良后果存在一定关联性。其医疗过失行为在本次事件中系轻微因素（或作用）。本院采信《司法鉴定意见书》的该观点，对患者要求C医院承担本案责任的诉讼请求予以支持。关于患者主张的C医院反射弧手术不成熟，不能应用于临床的事实，因该问题专业性很强，在无权威机构作出的鉴定结论的情况下，本院根据各方提交的相关证据，不能采信上述观点。

关于患者自身承担责任的问题，《司法鉴定意见书》认为，患者所患疾病为脊髓栓系综合症，椎管内脂肪瘤，属于先天性神经系统畸形疾病，术后易发生脊髓再次栓系。且患者在接受第一次手术和第二次手术4年多时间内，家属仅仅提供两次术后复诊记录，没有对患者术后恢复情况，以及是否出现并发症等追踪观察，了解其病情变化特点，适时给予康复治疗，促进病情愈合。据此本院认为患者现在的病情，主要原因是其自身疾病发展的结果，其家属缺乏应有注意亦是其原因之一，故患者应对自身疾病承担主要责任。综上所述，本院酌定患者自行承担60%的责任，A医院承担20%的责任，C医院承担20%的责任。

1、医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定为医疗机构具有过错。

《侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”《民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”。

本案中，A医院在2009年7月31日和2010年9月13日两次门诊就诊过程中，病历书写欠规范，病情记录不详细，不全面。2009年7月31日医方未尽到全面的说明义务和告知义务。根据上述规定，重审法院认为推定为A医院具有过错。

2、司法鉴定意见中关于因果关系的认定不等于法律上因果关系的认定。

本案中，虽《司法鉴定意见书》认为A医院推定的过错与患者的损害后果之间“无明确相关性”，但根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”之规定，A医院所提交的证据不能证明自己没有过错，重审法院对《司法鉴定意见书》中对A医院的鉴定意见不予采纳，确定A医院应对患者的损害承担侵权责任。由此可见，司法鉴定意见仅仅是民事证据的一种表现形式，其关于因果关系的认定不等于法律上的认定。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会