患方“放弃治疗”，医方就可免责吗？

患儿家属放弃治疗是在患儿小胡病情发展迅猛，死亡结果已经不可避免的情况下作出的无奈选择。即便患儿家属坚持对小胡进行治疗，也改变不了患儿死亡的结果，而且事实上，患儿家属签署《放弃治疗意见书》之后的当天，患儿就在该医院死亡，因此患儿死亡并不是其家属放弃治疗造成的，而是其本身所患疾病的严重性及未及时进行有效治疗造成的。诊所医生李某未建议患儿及时转院，在切排手术之后没有引流，与患儿的死亡结果有一定的因果关系，应当承担相应的责任。

2014年8月28日上午9时许，患儿小胡因头枕部疖子而发烧，祖父将其带至李某开设的诊所就诊。李某的处方记录：“小胡，T38.4℃，后脑勺长一疖肿，有一周余，昨晚至今发高烧，查咽红，双扁桃体Ⅱ°肿大，＊＊＊，全身有丘疹性风团。（1）化扁；（2）痈；（3）菌血症？。”李某为小胡给予输液，用鱼石脂软膏包扎患处后让其回家。下午小胡烧退，当晚半夜，小胡再次高烧，家属于8月29日上午8时左右再次带小胡至李某诊所。李某的处方记录：“小胡，T38.6℃，头孢类过敏史、青霉素类过敏史。（1）痈；（2）化扁；（3）菌血症？下午T39.2℃”。上午通过用药稍有好转。当日下午，小胡再次高烧，入李某诊所就医，李某的处方记录：“小胡（1）痈；（2）化扁；（3）菌血症；（4）高热待查。下午5：30划开切排一次（不适随诊），建议立即转上级医院”。

晚上9点，小胡再发高烧，当即被送往A医院救治，该院诊断为：“急性胃肠炎、急性荨麻疹、枕部皮肤脓肿（抽脓后）、脓血毒症、急性阑尾炎”。因病情危重，次日转送至B医院，该院诊断为：“严重脓毒症、脓毒性休克、中毒性脑病、颅内感染等”。小胡在该院治疗1天后，转入C医院抢救，该院诊断为：“脓血毒症严重，金黄色葡萄球菌（MRSA）、感染性休克、全身多发性脓肿转移性，脑心肺肝皮肤等”。因病情严重，小胡父母于2014年9月3日18时30分放弃治疗并办理了出院手续。当天小胡因医治无效死亡。

2014年9月5日，小胡父母申请并由C医院委托某病理学教研室对小胡作了病理解剖。2014年10月，该教研窒出具解剖报告：“主要病症为双肺透明膜形成，大脑、心脏、肝脏化脓性炎；致死原因为多器官功能衰竭、感染”。小胡父母认为李某的诊疗活动存在过错，遂诉至法院，请求：判令李某赔偿其损失691400元。

经法院委托，某司法鉴定中心于2014年12月23日作出第XX号司法鉴定意见书，认为：……2、根据提供的病历资料，被鉴定人在当地李某诊所就诊时，“头枕部疖肿，化脓性扁桃体炎”诊断成立，在诊所行输液抗炎等对症治疗，次日行切开排脓术，李某诊所所行的抗炎等对症治疗、切开排脓术治疗无医疗原则错误。3、纵观李某诊所的诊疗经过，存在以下过错：（1）被鉴定人为患儿，在诊所就诊时已有发热，并诊断为痈、化扁，疑菌血症，此时应第一时间考虑转院治疗，但该诊所没有引起警惕，没有尽到特别注意义务；（2）根据提供的资料，李某诊所在对被鉴定人行切开排脓手术时，因缺乏操作经验，对切排后创口未进行引流。4、被鉴定人病情复杂且严重，进展迅猛，即便转往大医院专科治疗，仍无法保证治疗效果。综上所述，李某诊所在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错行为与被鉴定人的死亡后果存在一定因果关系，参与度为50-60%，供法庭参考。

后李某不服，申请重新鉴定，但多家司法鉴定中心均未接受法院的重新鉴定委托。另查明，李某诊所系私营普通诊所，经营者为李某。

一审法院经审理认为：本案中，根据小胡父母提交的由某市卫生监督所对李某的询问笔录可知，在2014年8月28日上午9时小胡第一次到李某开设的诊所就诊时，已被告知小胡高热不退一晚上，且李某对小胡的诊断也疑是菌血症。在此情况下，李某作为执业医生，并未引起足够的重视，未建议监护人带小胡去上级医院进行相关化验检测。次日上午，小胡又因反复高烧，被家人带到李某诊所就诊，李某在仍诊断为菌血症的情况下，仍未建议转上级医院，而是在次日下午为小胡的患处作了切排处理，且在切排后未对创口进行引流。作为执业医生，李某的诊治行为存在一定的过错，经鉴定机构鉴定，李某的过错行为与小胡的死亡之间亦存在一定的因果关系，参与度为50-60%；李某诊所属私营普通诊所，因诊疗引起的民事责任，应由经营人即李某承担责任，故酌定由李某诊所承担50%的责任。小胡患病后，小胡父母作为小胡的法定监护人，在小胡多次反复高烧的情况下，其自身未引起足够的重视，未及时带小胡去上级医院诊治，亦存在一定过错，需承担相应的责任，酌定由原告自行承担另外50%的责任。

故判决：一、李某在判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金应、精神损害抚慰金等损失共计331187.9元；二、驳回原告的其他诉讼请求。

二审法院经审理认为：李某上诉主张，小胡的死亡是其家属放弃治疗而最终死亡，并不是一审判决认定的医治无效死亡，李某只应对患者的病情加重部分承担民事责任，不应对死亡结果承担直接的责任。本院认为，小胡家属放弃治疗是在小胡病情发展迅猛，死亡结果已经不可避免的情况下作出的无奈选择。即便小胡家属坚持对小胡进行治疗，也改变不了小胡死亡的结果，而且事实上，小胡家属签署放弃治疗意见书之后的当天，小胡就在该医院死亡，因此一审判决认定小胡因为医治无效而死亡没有错误，小胡死亡并不是小胡家属放弃治疗造成的，而是其本身所患疾病的严重性及未及时进行有效治疗造成的。李某未建议小胡及时转院，在切排手术之后没有引流，与小胡的死亡结果有一定的因果关系，应当承担相应的责任。故李某该上诉主张依法不能成立，本院不予支持。故判决：驳回上诉，维持原判。

1、医疗机构对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。

《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”

本案中，患儿在李某诊所就诊时已有发热，并诊断为痈、化扁，疑菌血症，此时应第一时间考虑转院治疗，但该诊所没有引起警惕，没有尽到特别注意义务，故应承担相应责任。

2、患者家属放弃治疗后患者死亡的，并不一定免除医方对患者死亡结果应付的责任。

本案中，患儿系在家属放弃治疗后的当天死亡的，但小胡家属放弃治疗是在小胡病情发展迅猛，死亡结果已经不可避免的情况下作出的无奈选择。即便小胡家属坚持对小胡进行治疗，也改变不了小胡死亡的结果，故法院认为小胡死亡并不是小胡家属放弃治疗造成的，而是其本身所患疾病的严重性及未及时进行有效治疗造成的，故诊所医生的过错对小胡的死亡结果存在因果关系，其仍应承担相应责任。

1、医疗机构因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院；诊所医生同样应注意及时履行转诊义务，以免风险。

2、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

3、作为一项关乎患者重大生命健康利益的选择，“放弃治疗”已经超出了临床医生的执业能力范畴，其需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家的共同决策。

4、当患者、授权委托人或监护人提出拒绝治疗或要求放弃治疗时，医疗机构应履行必要的病情告知义务，内容包括但不限于：拒绝接受或放弃治疗可能会产生的后果；患者、授权委托人或监护人对其决定所应承担的责任；其他可供选择的治疗方案等。经以上解释，如患者、授权委托人或监护人仍拒绝接受或放弃治疗的，应让其签署《拒绝或放弃治疗知情同意书》，主管医生在病历中做好相应的记录。