4岁女童因腹痛就医后13小时死亡，医院被判承担90%的责任！

二原告系患儿王某某的父母。2018年5月13日中午12:18分左右，王某某因呕吐腹痛由原告带至被告医院急诊科就诊，予输液、B超、血生化等检查后收入PICU治疗，入院诊断：休克、低钾血症、呕吐查因；急性肠梗阻？急性胃肠炎？糖尿病酮症酸中毒？颅内感染？入院后予重症监护、扩容纠正休克状态等对症支持治疗，完善B超、X光、CT等检查，结果回报肠梗阻，18:38突然出现心脏呼吸骤停，立即床边行气管插管，持续胸外按压，于5月14日1:10经抢救无效，宣布临床死亡。

二原告遂诉至法院，请求判令被告向二原告赔偿以下损失：医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、护理费、伙食补助费等损失共计1309065.39元。

尸检报告分析认为：王某某系因小肠扭转形成绞窄性肠梗阻致肠出血、坏死，最终因多器官功能衰竭而死亡。

医疗过错鉴定意见分析认为：

1.关于门诊的诊疗过程

根据2018年5月13日14:16门诊记录：患儿心率偏快106次/分，BP65/35mmHg，反应差，面色苍白，出冷汗，皮肤弹性差，眼窝凹陷，予B超、血生化检查等检查，诊断：1.休克，电解质紊乱，低钾血症，高血糖；2.呕吐腹痛查因；3.急性胃肠炎。医方虽考虑休克予以补液，但未标注补液速度，无法体现休克初期快速补液的原则,现有资料亦无法明确患儿在门诊的实际输液量，无法证明医方针对患儿门诊时的休克状态给予规范、充分的扩容补液措施，存在过错。患儿急诊入院，呕吐腹痛急性起病，无基础疾病、休克表现、肠鸣音活跃等，结合B超提示腹部胀气、腹部部分肠管积液、腹腔积液，但医方未能积极完善腹部立位平片进一步明确有无急腹症、需要外科紧急处理的情况（急性肠梗阻、消化道穿孔等），并积极收住院治疗，存在过错。

2.关于住院后的诊疗过程

①关于抗休克处理。患儿入院时测体温38.5°C，脉搏高达190次/分，血压测不出，强迫体位，表情稍痛苦，苍白面容，精神稍烦躁，反应欠佳，重度脱水貌，皮肤粘膜、甲床苍白，皮肤弹性差，休克诊断明确，重度脱水，不能排除肠梗阻，病情较门诊时进一步加重，医方予以告病危、重症监护、记24小时出入量、心电、呼吸、血压、氧饱和度监护、测意识、瞳孔、吸氧，并予以补液扩容治疗。护理记录单显示14:20予0.9%氯化钠注射液250ml滴注，15:00予0.9%氯化钠注射液100ml,15:30予0.9%氯化钠注射液250ml+三磷酸腺苷二钠20mg+辅酶A100U静滴，即入院40分钟入量250ml，入院后1小时10分钟入量350ml+液体（因三磷酸腺苷二钠组刚输入10分钟）。未达患儿病情所需的输液量（患儿体重21.5kg，按20ml/kg计算，30分钟至1小时需输入430ml)。且患儿入院后一直无尿，16:00可见大理石花纹，16:05意识由清醒转嗜睡，提示组织器宫灌注仍然不足，但医方未实时评估抗休克效果。故认为医方入院后对患儿的补液扩容治疗不规范，导致休克治疗效果差，存在过错。

②关于肠梗阻的处理。肠梗阻是指肠内容物的正常运行受阻，通过肠道发生障碍，由于变化快，需要早期作出诊断、处理。诊治的延误可使病情发展加重，甚至出现肠坏死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等严重情况。各类型的肠梗阻均应禁食、持续胃肠减压、静脉输液等。胃肠减压等是治疗肠梗阻的主要措施之一，其目的是减轻胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁的水肿，使某些原有部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而致的完全性梗阻得以缓解，也可以使某些扭曲不重的肠袢得以复位。患儿呕吐伴腹痛急性起病，查体腹部胀，脐周有压痛，肠鸣音活跃，血白细胞严重升高（门诊29.3×10E9/L→入院后41.7×10E9/L)，腹部彩超提示肠管胀气、腹部部分肠管积液、腹腔积液，医方入院诊断中巳考虑急性肠梗阻可能，但医方在入院时仍开具普食（长期医嘱单：5月13日14:20开具，17:15停用改禁食）及补液盐口服医嘱（临时医嘱单：5月13日14:20口服补液盐1袋14.75g兑250ml温水后分次服用。口服补液盐1袋14.75g兑500ml温水后分次服用（14:30执行）），不符合肠梗阻的治疗原则。

患儿病情危重，应急行会诊和积极处理，根据临时医嘱单，医方于14:30开具院内会诊医嘱（小儿外科、儿一科），但会诊实际15:30才申请，15:40小儿外科完成会诊，会诊意见考虑呕吐腹痛查因：肝脾外伤性出血？肠梗阻？肠扭转？建议积极完善血常规、肝脾彩超、腹部立位片等检查。但直至17:20才行床边腹部胸片检查，17:27回报结果提示右侧腹部见数个气液平，呈“阶梯状”，肠腔扩张，宽窄不一，考虑肠梗阻。后第二次请小儿外科会诊，会诊建议进一步行腹部CT检查明确诊断，同时积极扩容、维持内环境稳定以备急诊手术。根据临床知识，外科急腹症多数发病很急，发展很快，病情常很危重，处理的方针是及时，正确，有效。无论诊断是否正确，均应考虑病人有无急诊手术，包括开腹探查的适应证。患儿从12:18至门急诊就诊，14:20入院时血压已测不到，予补液扩容等治疗血压有所回升，但医方未积极完善小儿外科会诊及腹部立位平片，入院后患儿一直无尿，16:05意识由清醒变成嗜睡，提示病情呈进展趋势，有手术治疗适应证，但医方未考虑积极手术，而建议行腹部CT检查，18:30行CT检查后返病房（CT提示肠扭转，较腹部立位片所见进一步进展），18:38心脏呼吸骤停。

综上分析，认为入PICU后医方未按诊疗规范予以禁食、胃肠减压，未及时执行小儿外科会诊及腹部立位片，影响肠梗阻早期诊断，明确肠梗阻后，又未能结合病情进展及时考虑手术治疗，存在过错。

③关于邀请外院医师会诊的争议。现有资料中无患者家属同意邀请外院医师会诊的书面记录，会诊邀请函未盖医务部公章，认为医方邀请外院会诊不符合规定要求，存在过错。

④关于镇静药物使用的争议。为镇静准备行CT检查，医方于16:50开具水合氯醛10ml灌肠、苯巴比妥lOOmgim，17:30执行（见护理记录单），18:00因患儿在检查过程中烦躁，予地西泮10mg镇静。医方使用10%水合氯醛10ml灌肠、地西泮10mg静推、lOOmg苯巴比妥肌注均未违反单一药物的用法用量原则。但医方在半小时左右使用水合氯醛与巴比妥类（苯巴比妥）、苯二氮卓类（地西泮）三种镇静药物，这些药物均具有呼吸和中枢神经系统抑制作用，联用会使呼吸抑制的风险增加，存在过错。

⑤关于病历书写。审阅本案病历资料，病历中多处医生名字旁并无该医生的电子签名、手写签名或盖章，故认为医方的电子病历管理不完善，存在过错……

3.关于医方的过错行为与患儿死亡后果之间的因果关系

小儿肠扭转可在短期内发展到难以挽救的地步，手术是惟一有效的方法，关键是在扭转肠袢发生绞窄与坏死前，早期进行手术。对诊断明确或高度怀疑肠扭转者，必须迅速纠正脱水和代谢性酸中毒，在补充循环量的同时及时手术，争取早期复位，解除梗阻，以恢复肠管的血循环。即使是已发生肠坏死伴有中毒性休克的晚期病例，也无需待休克完全纠正后再手术，应在抗休克的同时进行手术，尽快解除病灶，挽救病儿生命。本例患儿因呕吐腹痛半天就诊，就诊时已有休克、白细胞升高、血钾降低，收住PICU时（14:20)病情进一步加重，入院后经系列检查及抢救后，于次日01:10死亡，患儿从就诊到死亡仅13小时，发病时间短，病情严重进展迅速。尸检发现患儿小肠扭转形成绞窄性肠梗阻致肠出血、坏死，最终因多器官功能衰竭而死亡。入院当日15:36医方追问病史了解到患儿症状系跳跳床后发生，肠梗阻的诊断较为明确，且患儿当时一般情况尚可，手术指征充分，如能及时手术，患儿生命极大可能得以挽救。故患儿自身的疾病特殊、进展快虽然与其死亡有一定的因果关系，但仅为导致死亡的次要因素。

医方在对患儿诊疗过程中存在以下过错：1)对于急诊休克、病重患儿，无法证明医方给予规范、充分的扩容补液措施；门诊时未积极明确病因并收住院洽疗；2)对于急诊休克、病重患儿，入院后补液扩容洽疗不符合休克治疗的规范；3)入院后未按诊疗规范及时予以禁食、胃肠减压，未及时执行小儿外科会诊及腹部立位片，影响肠梗阻早期诊断，明确肠梗阻后，未结合病情进展及时考虑手术治疗；4)邀请外院会诊不符合规定要求；5)在半小时左右使用三种镇静药物增加呼吸抑制的风险；6)病历管理、书写不符合规范要求。医方对于患儿的诊疗持续违规，与患儿死亡后果存在直接因果关系，系主要因素。鉴定机构认为医方的过错行为在患儿死亡后果中的原因力大小属于主要因素，建议参与度拟61%-90%。

一审法院经审理认为：鉴定机构及鉴定人具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见客观公正，对医方的诊疗行为及存在的过错进行了专业分析，本院予以采纳。结合病历资料体现的诊疗经过以及鉴定意见，虽然患儿王某某的自身疾病有一定特殊性，存在进展迅速的情形，但是医方在接诊后，从门诊到住院阶段对于患儿病症的处理均存在不符合诊疗常规之处。患儿于当日中午12:18分已经到达医方门诊大厅急诊科求治，诊断无基础疾病,但有休克、肠鸣音活跃等表现，B超提示腹部胀气、腹部部分肠管积液、腹腔积液等，但医方却未能积极完善腹部立位平片进一步明确有无急腹症、需要外科紧急处理的情况。也即，从患儿入院初期的情况来看，虽然出现了急腹症的症状，但是当时患儿精神状态以及身体各项指标尚可，如果医方能及时确诊并采取恰当医疗手段进行救治，患儿的病症大概率能得到缓解，生命得以挽救。而且，儿科急腹症虽存在起病急、发展迅速的情形，但并非罕见病，被告被告医院作为一家具备三甲资质的专业妇、儿科医院，理当具备处理该类病症的技术和能力。患儿被收住入院（PICU）后，多次会诊均提示警惕急腹症情况，急性肠梗阻查因等，医方应意识到患儿病症的危急性，但医方在诊疗过程中却未能采取积极、恰当的救治措施，甚至到17:27分才行腹部立位片，明确诊断意见，考虑“肠梗阻”，但是此后，医方仍未能结合患儿的病情进展及时进行手术治疗，而是继续建议患儿行腹部CT检查，直到18:30分行CT检查后，提示肠扭转，较腹部立位片所见进一步进展，导致患儿错过最佳救治时机，最终因小肠扭转形成绞窄性肠梗阻致肠出血、坏死，多器官功能衰竭而死亡。

法院认为，医方未能尽早明确诊断、采取恰当救治措施是导致患儿病症发展至救治不能的直接及主要原因，结合鉴定意见，本院酌定医方应就其过错对患儿王某某的死亡后果承担90%的民事赔偿责任。故判决如下：一、被告被告医院于本判决发生法律效力之日起七日内向二原告支付赔偿款1176774.23元；二、驳回二原告其他的诉讼请求。

1、被告医院在患儿前往门诊就诊直至住院治疗期间的一系列诊疗行为中持续违规，该过错与患儿死亡后果存在直接因果关系，应承担相应赔偿责任。

《民法典》第一千二百一十八条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”

本案中，被告医院在门诊期间未积极明确患儿病因并收住院洽疗，一定程度上贻误了患儿的病情；入院后未及时执行小儿外科会诊及腹部立位片，影响肠梗阻早期诊断；在明确肠梗阻后，未结合病情进展及时考虑手术治疗，进一步贻误病情导致患儿错过最佳救治时机，存在过错。且被告医院在整个诊疗过程中存在多处违反诊疗常规的行为，应承担相应赔偿责任。

2、被告医院作为一家具备三甲资质的专业妇、儿科医院，未能尽早明确诊断、采取恰当救治措施，导致患儿死亡，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，应承担相应赔偿责任。

《民法典》第一千二百二十一条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

本案中，儿科急腹症虽存在起病急、发展迅速的情形，但并非罕见病，被告医院作为一家具备三甲资质的专业妇、儿科医院，理当具备处理该类病症的技术和能力。但被告医院未能尽早明确诊断、采取恰当救治措施，在对于患儿的诊疗持续违规，未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，应承担相应赔偿责任。故法院结合前述被告医院的过错，酌情认定被告医院承担90%的责任。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

图片来源于网络