医院篡改病例，被判赔偿151万元！

原告因“左下肢活动后疼痛1年”于2015年3月9日至被告处住院治疗，被告提交原告在其处住院的《入院记录》，“体格检查”部分“神经系统”一栏载明“。四肢肌力Ｖ。”“初步诊断”载明“1、双下肢动脉硬化闭塞症；2、2型糖尿病；3、陈旧性脑梗塞。”被告于同月25日对原告进行“Ｌ2-4椎板双侧扩大开窗椎管减压，Ｌ2／3、Ｌ3／4、Ｌ4／5间盘摘除，椎间融合器植骨，Ｌ2-5钉棒系统内固定术”（以下简称第一次手术），根据被告提交之术后的《病程记录》，原告于术后至同月30日“仍双下肢乏力，伴感觉麻木刺痛感”,被告遂于同月30日对原告进行“Ｌ2-4全椎板切除，神经根管减压术”（以下简称第二次手术）。原告主张第二次手术术后其进行了长期的康复治疗，但康复效果均不理想，原告主张其于被告处住院治疗至2016年7月18日。被告另于2016年5月20日向原告出具《住院患者疾病诊断证明》，上载明“患者于2015-3-25行腰椎手术，术后双下肢瘫痪、脚、踝、足趾不能活动，不能站立，走不了路，大小便不能自控，生活不能自理。”该《住院患者疾病诊断证明》“注意事项”一栏载明“1、此诊断证明只作为未出院患者住院期间疾病诊断证明，出院患者采用出院证明。”

原告除了于被告处就诊治疗外，还于多家医院就诊治疗。原告为此支付医疗费共计125118.39元。被告明确原告入院至第一次手术的费用合计134155.91元，第一次手术后至出院费用合计为81493.38元。李某向一审法院起诉请求：一、请求法院支持被告支付原告：医疗费、误工费、住院期间护理费、出院后护理费、护理用品等17项共计：2938870.65元。二、由被告支付本案的诉讼费及鉴定费。

本案审理过程中，原告主张被告伪造、篡改原告之住院病历，其提交《被告医院伪造、篡改原告李某病历对比》，列明所提交的部分病历中23处内容进行了篡改并申请对被告2015年3月24日至2015年5月11日制作涉讼病历病程记录的电脑后台电子数据进行还原鉴定。为此，一审法院依法先后委托三家司法鉴定所对原告申请事项进行还原鉴定，但上述鉴定机构均函复无法对原告申请事项进行还原鉴定，一审法院遂于2017年12月13日向某市卫生和计划生育委员会（现更名为某市卫生健康委员会）发函请求该单位对原告于被告处住院病历是否构成篡改组织调查，该单位于2018年5月24日作出X卫计便函[2018]467号《市卫生计生委关于某区人民法院协助调查函的复函》，该函查实原告住院期间病历数据共有修改痕迹记录1142次（包括标点符号的改动）。其单位工作人员于2018年4月4日前往被告处调查并核实被告确对原告所主张的病历中23处内容进行了修改，该单位认为被告及被告有关医务人员修改病历的行为构成篡改伪造病历，该单位将依法予以处理。

被告认为市卫生计生委在调查处理过程中应依法向被告告知，被告有听证、陈述申辩、复议申请等权利，现市卫生计生委仅调取后台数据，未经专家论证，也未分析修改的内容，就直接作出了认定，违反了行政处理程序，不具有合法性，且被告认为其确实存在修改病历的情形，但并不构成篡改病历，故申请市卫生计生委重新组织调查。为此，一审法院于2018年6月29日再次向市卫生计生委发函询问该单位是否有专门成立专业技术委员会对涉讼病历之修改内容进行分析和论证，市卫生计生委回函称X卫计便函[2018]467号函系依据一审法院来函及该单位职权作出，该函能否作为一审法院审理医疗损害案件依据，请一审法院依法认定。

另查，经一审法院委托进行鉴定，甲司法鉴定所于2019年3月18日出具X南[2019]临鉴字第402号《司法鉴定意见书》，评定原告伤残等级为三级，需要大部分护理依赖。原告主张护理为2人护理，并提交金额合计为138600元的护理费发票。两次鉴定的费用均为2736元。

一审法院认为，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。某市卫生健康委员会属本市卫生行政管理部门，对本市医院有无篡改病历有行政调查与认定之权力，本案中该委员会向一审法院之回函系其依职权作出，对其作出之陈述及认定，一审法院依法予以采信，其确认被告就涉讼病历修改达1142处，其中原告申请对其中23处修改进行调查，经调查被告构成篡改伪造病历。故一审法院依法推定被告对原告的损害存在过错，原告主张被告对其损害后果承担赔偿责任，符合法律规定，一审法院依法予以确认。被告赔偿责任范围应系因被告过错医疗行为造成之损害后果，根据本案现有证据，原告入院时可自主行走，被告对原告实施第一次手术后原告“术后出现双下肢运动感觉障碍”且无法自主行走，即被告该手术行为导致了原告更为严重的损害后果，故一审法院确定该损害后果应为第一次手术后的各项损失，原告于2015年3月9日入院至同月25日第一次手术前（不含手术）的各项费用系因其自身疾病发生，与被告之诊疗行为没有因果关系，不属本案赔偿范围。

故判决：一、被告医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某1510681.7元;二、驳回原告李某的其他诉讼请求。二审法院予以维持。

1、因篡改病历导致鉴定不能的，推定为医院存在过错。

《民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”

《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》第12条规定：“对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”

本案中，判断医务人员是否存在过错，一般应通过鉴定判断其是否达到应当达到的注意程度，但是依据上述规定，如果医疗机构存在《民法典》第一千二百二十二条规定的情形，则可以直接推定其有过错，无需对是否存在过错进行鉴定。但实践中应把握病历“形式瑕疵”与“实质瑕疵”之间的界限，若病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，则不影响对病历资料真实性的认定，不能因此推定医疗机构存在过错。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑 整理

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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