产后大出血，医院怎么办？

裁判要旨

被告X县妇保中心在抢救过程中对产妇失血量估计不足、计划输血量不足、对丢失的血液成分补充不足、止血不力等。医院的上述过错导致冯某病情未得到及时控制，但冯某自身血液的特殊性、X县妇保中心自身条件有限以及其他一些客观原因亦影响了对冯某的救治。综合考虑鉴定机构的意见和本案具体情况，一审法院认定X县妇保中心承担60%的赔偿责任。

案情简介

2015年4月20日，冯某因“停经40周，下腹隐痛不适1天”到X县妇保中心住院待产。入院检查冯某及胎儿一切正常，医院计划经阴道顺产，并与冯某家属签订阴道分娩知情同意书。2015年4月27日18点20分，冯某经胎吸助产一女活婴，女婴于当日20点00分抢救无效死亡。产妇冯某阴道撕裂，周围组织血肿，会阴II级裂伤，诊断为产后出血，胎盘粘连，血小板减少。后冯某体内持续有大量暗红色血液流出，经抗休克、促宫缩、宫腔堵塞等治疗后，其生命体征呈休克状态，4月27日23点30分给其实行全子宫切除术，4月28日凌晨2点18分冯某经抢救无效死亡。

法院观点

一审法院认为，本案争议的焦点之一在于X县妇保中心在对冯某住院期间诊治过程中是否存在过错及过错参与度的问题。因该问题属于专业技术问题，需鉴定机构出具权威鉴定意见。X县医调委组织双方协商选定A司法鉴定中心，委托该中心对X县妇保中心在对冯某住院期间诊治过程中是否存在过错及过错参与度，该鉴定中心是双方协商选定，选定程序合法，鉴定机构有鉴定资格、鉴定人员具备资格，鉴定意见书中有鉴定过程的分析说明、有明确的结论、有鉴定机构和鉴定人员的签名盖章，且鉴定人员依原告申请出庭接受专业质询。原告有申请重新鉴定的权利，但其在合法期间未向法院提出，视为其对该鉴定意见的认可。因此，鉴定意见合法有效，应当作为认定案件事实的依据，法院予以认可。根据该鉴定意见，法院酌定X县妇保中心在冯某住院诊疗过程中的过错比例为60%。

二审法院认为，根据上诉人的上诉请求和诉辩双方的意见，本案争议焦点是：对于冯某的死亡，X县妇保中心的责任如何认定。《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，冯某的死亡原因经鉴定为“因产后子宫收缩乏力，引起严重产后大出血，迅速发生失血性休克、DIC，终致急性多器官功能衰竭死亡”。A司法鉴定中心对X县妇保中心在医疗行为中的过错进行了分析认定，即X县妇保中心在抢救过程中对失血量估计不足、计划输血量不足、对丢失的血液成分补充不足、止血不力等。X县妇保中心的上述过错导致冯某病情未得到及时控制，但冯某自身血液的特殊性、X县妇保中心自身条件有限以及其他一些客观原因亦影响了对冯某的救治。综合考虑鉴定机构的意见和本案具体情况，一审法院认定X县妇保中心承担60%的赔偿责任恰当，遂予维持原判。

分析要点

1.医院的的止血和输血措施不得力

（1）对失血量估计不足：入院时血色素110g，产后1小时复查血色素38g，实际失血量应为2880-3600ml，但该院估计为1500-2000ml；

（2）计划输血量不足：输红悬9u（拟定），失血量3600ml，至少需14u左右的红悬；

（3）对丢失的血液成分补充不足：严重难治性产后出血，需要及时大量输血，在大量补充红悬外，还应早期同时积极充分补充新鲜冰冻血浆、凝血因子、血小板等，纠正凝血功能异常补血的原则是失多少补多少，应以1:1:1进行补充，本案在19:25时“凝血功能检查不能读出报告”说明已经有凝血功能异常了，但直到21:20才开始输注，已错过了最佳抢救时机。

（4）存在止血不利的问题：止血措施单一，没有及时把握手术止血时机。19:25出现患者病情恶化的信号，在一般止血措施无效，病人病情恶化的情况下，应及时调整思路，当机立断采取手术止血措施（如剖腹探查、子宫缝合压迫、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎，最后还可以切除子宫等），但遗憾地是关键时刻没有决策，仍继续用无效的、已证明是止不住血的老方法止血（反复促宫缩、宫腔填塞等）。

2.医院对失血性休克的治疗抢救不到位

（1）产后大出血牵扯到全身多器官功能衰竭，需要妇产科、血液科、ICU、麻醉等多科室协同救治，但本案在客观条件上却无法达到。

（2）与医院无关的“血液供应不足”问题。医院不能自行采血，又因X县中心血库储备不足，医院只能派车到M市中心血库采血，拉回后归送到X县中心血库，再取出交给县人民医院输血科进行交叉合血后，拿回使用，中间浪费了大量宝贵时间。

3.患方自身存在客观上影响救治的参与度

（1）冯某因自身原因引起产后大出血，并因自身存在血液的特殊性，在关键时刻致反复交叉合血失败[反复交叉合血达2小时之久，正定型为O型血，反定型为A型血，考虑是否存在A型亚型，M市的医院和血站均不能查，只有到中国医科院（成都输血研究所）检查鉴定，总的来看医院输O型血无过错。

（2）整个抢救过程中，医方多次要求患方配合抢救治疗，需患方沟通签字，如输血、手术止血等，患方一律拒签，影响了抢救时间（如产后4+小时22:30时，M市某医院妇产科主任到达抢救现场，建议予抗休克同时立即行子宫切除术，但患者家属拒绝行子宫切除术，延误了手术时机）。

4.患方的上诉理由缺乏证据支持

患方对一审不服，上诉时指出的一系列问题均缺乏相应证据加以证明，如：

（1）患方三次请求剖宫产，医院多次以“没有剖宫产指标”拒绝患方剖宫产请求。

（2）对进入第二产程的冯某，胎心音发生异常变化，提示胎儿宫内窘迫，医生放弃剖宫产致母女死亡。

（3）胎头助产，撕裂会阴、阴道、胆盘，致冯某产后大出血。

（4）缩宫素使用过量，致子宫强直性收缩，使子宫破裂大出血。

（5）病历中记录冯某产后出血为持续性出血、大量暗红色血液流出，根据教科书的记载，持续性出血应该是大量鲜红色血液流出，一般都是软产道损伤所致，与宫缩无关，暗红色血液流出一般为间歇性流出，大都是宫缩乏力所致，宫缩乏力出血不会是持续性、大量流血，医院对出血颜色的改变就彻底改变了出血原因。

（6）医院违反基本的诊疗常规导致产妇大出血，此后的救治方法亦违反基本诊疗常规，输血量严重不足。

防范要点

1.增强风险意识并加强培训

（1）医护人员应了解产后大出血可能的风险，并定期进行相关培训，确保每位医护人员都能准确识别和处理这种情况。

（2）医院应定期对医护人员进行产后出血的处理培训，确保他们能够正确评估病情、判断出血原因，并能迅速采取有效的止血措施。

（3）医院应与产妇及其家属充分沟通。加强健康教育，告知产后大出血的风险，必要时可以采取紧急处置措施。

2.确立预警机制以及时发现风险

（1）强化早期识别和预警。医院应建立完善的产后大出血预警机制，以便在出现异常情况时能够迅速响应。

（2）加强监测和观察。在产后期间，医护人员应密切监测产妇的生命体征、出血情况等，并及时进行阴道出血量的评估。

（3）建立紧急应对机制。医院应制定针对产后大出血的紧急应对预案，包括紧急采血、输血等措施。

（4）加强与当地血液中心的联系。医院应与当地的血液中心建立良好的合作关系，以便在需要时能够快速获取血液和血液制品。

3.优化产后大出血的处置流程

（1）医院应制定针对产后大出血的紧急应对预案，包括紧急采血、输血等措施。在紧急情况下，医院应能够迅速启动该预案，确保患者得到及时救治。

（2）医院应优化产后出血的急救流程，确保患者能够得到及时、准确的救治。

（3）备有充足的血液和血液制品。医院应确保有足够的血液和血液制品库存，以应对可能发生的产后大出血。同时，医院还应定期检查库存，确保血液质量。

（4）迅速止血。医院应具备迅速止血的能力，包括但不限于局部压迫、缝合止血等措施。同时，医院应具备相应的急救设备和药品，以便在紧急情况下迅速使用。

（5）及时输血。如果产妇出现失血过多的情况，医院应及时给予输血治疗。在输血前，医院应确保血液质量和输血设备的合格，并遵守输血相关规定。